本溪满族自治县人民政府

本溪东华铸造有限公司

“3·28”车辆伤害生产安全责任事故调查报告

2021年3月28日10时49分，大连金达海物流有限公司员工卞恒斌驾驶辽BHJ258重型半挂牵引车驶出本溪满族自治县草河口镇本溪东华铸造有限公司三车间厂房时，发生车辆伤害事故，将正在作业的本溪东华铸造有限公司员工于佳鹏造成重伤，送至本溪满族自治县第二人民医院抢救无效，于2021年3月29日死亡。

事故发生后，经县政府授权，县应急管理局、公安局、总工会依法组成事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》规定，特邀请大连市金普新区人民政府及金普新区应急管理局派员参加事故调查。在市安委会办公室督导指导下，事故调查组按照“四不放过”原则，通过调查询问、现场勘查,调取研判监控视频、查阅资料和综合分析等方式，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员责任追究和事故防范措施的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及死者基本情况

（一）本溪东华铸造有限公司，成立于2006年5月24日；地址：本溪市本溪满族自治县草河口镇云盘村；企业类型：有限公司；注册资本：人民币壹佰捌拾万整；法定代表人：程春阳；现员工,102名；经营范围：铁铸件产品生产、销售。

（二）大连金海达物流有限公司，成立于2004年 8 月 26日；地址：辽宁省大连保税区市场大厦312F；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币陆佰万元整；法定代表人：范起龙；现有员工: 75 名，其中运输车辆63台，驾驶人63名；肇事车辆车牌号：辽BHJ258、货运、型号：欧曼牌BJ4259SNFKB-AA、发动机号码76283865；驾驶人卞恒斌证号：210222********095X、准驾车型：A2、有效期：2013-04-10至2023-04-10；公司经营范围：普通货运，国内、国际集装箱运输；《道路运输经营许可证》证号：210215000424，有效期至2022年10月11日。

（三）于佳鹏，男，满族。

二、事故发生经过和事故救援情况

 2021年3月28日9时32分，大连金达海物流有限公司驾驶人卞恒斌驾驶装完前部集装箱货物的辽BHJ258重型半挂牵引车行驶至本溪东华铸造有限公司三车间厂房，将车倒入三车间厂房大门内停下，车头停在厂房外，等待装载货物。本溪东华铸造有限公司发运班刘兴刚、孙施展、于佳鹏随后赶到，开始装货作业，刘兴刚操作叉车将后部集装箱落下，三人打开集装箱门，用天车装载货物，装完货物后，开始照相、挂环，孙施展操作天车将集装箱吊起，刘兴刚去车头部通知卞恒斌倒车，指定停车位置，将集装箱吊装至车厢后，于佳鹏到集装箱顶部摘环作业，刘兴刚绕过车尾来到车头左侧找驾驶人卞恒斌签单。10时49分，单签完后，卞恒斌随即启动车辆。车刚行驶出五、六米被铁链拉住停下，由于惯性将集装箱上正在作业的于佳鹏的头部撞到库房门梁上。刘兴刚、孙施展、现场作业人员于仁生进行救援。刘兴刚打电话将发生事故情况通知公司安全员徐日，徐日赶到后，指挥现场救援并通知120急救车。十分钟左右，120急救车赶到，将于佳鹏送至本溪满族自治县第二人民医院救治，由于伤势过重，抢救无效于2021年3月29日死亡。

三、事故原因、性质、类别和直接经济损失情况

（一）直接原因

1.本溪东华铸造有限公司没有开展现场操作培训，发运班班长刘兴刚现场监护工作不到位，指令下达不明确，不规范，联系确认制度执行不力。

2.驾驶人卞恒斌安全意识淡薄，主观自信，车辆驶离前，没有下车检查车辆周围情况，进行安全确认，启动车辆，驶离装货地点。

（二）间接原因

1.本溪东华铸造有限公司安全管理不到位，没有对进入厂区内车辆进行有效管理。

2.本溪东华铸造有限公司总经理程春阳履行责任不到位，没有对外来车辆和人员进行有效的安全管理。

3.大连金达海物流有限公司安全生产责任不落实，未组织制定安全生产管理制度和操作规程；对员工安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄、安全知识缺乏、操作技能不足。

4.大连金达海物流有限公司主要负责人范起龙是安全生产第一责任人，履行职责不到位，制定安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和安全教育培训工作不到位。

（三）事故性质：经事故调查组调查认定：该起事故是一般生产安全责任事故。

（四）事故类别：车辆伤害。

（五）直接经济损失：人民币壹佰捌拾万元。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1. 本溪东华铸造有限公司，对外来车辆和人员监管职责不到位，联系确认制度执行不力，是本起事故主要责任单位，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议本溪满族自治县应急管理局予以行政处罚。

2. 大连金达海物流有限公司，对员工安全教育不到位，对本起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议本溪满族自治县应急管理局予以行政处罚。

（二）对事故责任人的处理建议

1.本溪东华铸造有限公司发运班班长刘兴刚履行职责不到位，联系确认制度执行不力，对本起事故负有管理责任，责令本溪东华铸造有限公司依据公司规章制度规定处理。

2.本溪东华铸造有限公司安全管理负责人徐日履行职责不到位，在这起事故中负有管理责任，责令本溪东华铸造有限公司依据公司规章制度规定处理。

3.本溪东华铸造有限公司主要负责人程春阳履行责任不到位，在这起事故中负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议本溪满族自治县应急管理局予以行政处罚。

4.驾驶人卞恒斌，违反安全生产管理相关规定，在未检查确认装载完毕的情况下启动车辆，造成作业人员于佳鹏死亡，是本起事故直接责任人，建议本溪满族自治县公安局依法立案调查。

5.大连金达海物流有限公司法人代表兼总经理范起龙履行职责不到位，在这起事故中负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议本溪满族自治县应急管理局予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）本溪东华铸造有限公司要认真吸取事故教训，要严格落实安全生产主体责任。进一步加强对员工安全教育和培训，提高安全意识，增长安全知识，掌握安全技能及事故防范能力，规范作业程序和工作流程；加强对外来车辆和人员管理，落实安全确认制度，杜绝违章作业行为。

（二）大连金达海物流有限公司要认真吸取事故教训，要进一步制定完善安全生产各项管理制度；要立即组织开展安全生产大检查工作，排查治理事故隐患；要加强对从业人员安全生产教育培训，特别是驾驶人员安全教育，保证从业人员掌握必须的安全生产知识和岗位安全操作技能；要严格落实安全生产确认制度，对作业中存在的危险因素要进行确认和检查，从源头上消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

本溪东华铸造有限公司“3·28”

车辆伤害生产安全责任事故调查组

2021年5月28日