本溪满族自治县人民政府

本溪京唐轧辊有限公司“4·28”灼烫伤害一般生产安全责任事故处理意见的报告

2021年4月28日9时15分，本溪京唐轧辊有限公司二期铸造车间燃气烘干炉内发生生产安全事故，造成造型工董宪刚当场死亡。2021年4月30日上午，本溪京唐轧辊有限公司总经理张勇到本溪满族自治县应急管理局报告事故情况。

接到事故报告后，经县政府批准，由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会依法组成事故调查组，由县应急局局长任组长，并邀请县纪委监委派员参加，赶赴事故现场，经现场勘察、调查询问、查阅资料、研判视频资料和综合分析等方式，按照本溪市安全生产委员会办公室《本溪市一般事故查处挂牌督办办法》（本安委办督〔2021〕7号）要求，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查清了事故的经过、人员伤亡、经济损失情况及事故的原因，查明了事故的性质和责任，并对事故责任单位提出了整改意见，形成了事故调查报告。现将事故情况报告如下：

一、事故发生单位及死者基本情况

1.本溪京唐轧辊有限公司成立于2012年 03月 22 日；企业类型：有限责任公司；总注册资本：人民币壹仟贰佰万元整；法定代表人：马昌达；营业期限：自2012年03月22日至2022年03月05日；经营范围：轧辊、机电设备机配件制造等；住所：本溪满族自治县田师傅镇六街；现有员工130人。

2.董宪刚，男，汉族，造型工。

二、事故经过及救援情况

2021年4月28日7时30分左右，本溪京唐轧辊有限公司二期铸造车间班长任智祥带领员工贺广林、吴庆福、宋金辉、彭韬、潘凤喜、董宪刚进入二期铸造车间开始作业，由于员工葛鑫没有到岗，班长任智祥安排员工贺广林操作天车，其他人员进行各自作业。2021年4月28日9时左右，董宪刚使用天车将制作完的沙型吊装至燃气烘干炉台车上，其间班长任智祥协助董宪刚吊装作业，并进行修型作业。9时10分，董宪刚完成吊装作业后，从燃气炉左侧开始绕过炉后侧到右侧启动燃气开关（共10处），9时13分，班长任智祥在台车上完成修型作业，看到烘干炉内燃气已经点燃，走到燃气烘干炉左侧（台车、炉门启动盘设置在厂房钢构柱上距地面1.5米处）启动台车，这时董宪刚从烘干炉右侧登上台车查看炉内燃气情况后，到烘干炉左侧取纸回到烘干炉前。9时14分，台车全部进入炉内后，董宪刚随即登上台车进入炉内点火，这时任智祥启动烘干炉炉门开关，炉门落下，任智祥回到烘干炉前检查炉门关闭情况。过了一会儿，任智祥问贺广林：“董师傅去哪了？”贺广林说：“我没看见，可能去厕所了”。10时39分，烘干作业结束，任智祥开启烘干炉炉门，炉门打开，这时炉前作业人员宋金辉发现董宪刚顺着炉门脸朝外躺在炉门口，下身着火，全身已经烧焦，宋金辉大喊：“老董在这了！”。随后，班长任智祥立即跑出厂房喊人，贺广林打电话给厂长赵艳平报告事故情况，赵艳平接到电话后赶到事故现场组织救援并将事故情况打电话报告给总经理张勇，总经理张勇接到电话后，也立即赶到事故现场，并将事故情况通知本溪满族自治县殡仪馆和保险公司。随后殡葬车将董宪刚尸体送至殡仪馆存放。2021年4月30日8时30分，本溪京唐轧辊有限公司总经理张勇来到本溪满族自治县应急管理局报告了事故情况。

三、事故原因、性质和经济损失情况

（一）直接原因

本溪京唐轧辊有限公司二期铸造车间燃气烘干炉台车炉门启动盘设计有缺陷、设置位置不合理，操作人员在启动炉门开关时，看不到烘干炉内情况和状态；燃气烘干炉燃气自动着火装置有故障，没有整改，存在隐患；烘干炉操作人员未按程序“先关闭炉门，再开启燃气开关”的规定，违反烘干炉操作规程；班长任智祥操作炉门开关前，没有进行安全确认，违章启动炉门开关；造型工董宪刚违章进入炉内点火作业，这些是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

本溪京唐轧辊有限公司安全生产责任制落实不到位；公司安全生产管理机构不健全，未配备专职安全管理人员从事安全管理；安全教育培训流于形式，员工安全意识淡薄、知识缺乏；安全确认制度不落实；员工岗位职责履行不到位，操作规程执行不到位；安全隐患排查工作不到位，事故隐患未整改；公司主要负责人履行职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，这些是这起事故的间接原因。

（三）事故性质和等级

经事故调查组调查认定：该起事故是一般生产安全责任事故。

（四）事故类别

灼烫伤害。

（五）直接经济损失

人民币壹佰贰拾万元。

四、事故责任认定及处理建议

（一）造型工董宪刚违反了燃气炉安全操作规程规定，违章进入烘干炉内进行点火作业，安全意识淡薄，忽视安全酿成事故，在事故中死亡，免于责任追究。

（二）班长任智祥违反了燃气炉安全操作规程规定，在启动炉门时，没有进行安全确认，盲目启动，酿成事故，在这起事故中负有直接责任，建议公安机关立案调查。 

（三）本溪京唐轧辊有限公司厂长赵艳平是安全生产第一责任人，履行职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；事故发生后，对生产安全事故没有及时上报，属于迟报行为，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二款的规定，应急管理部门按照上一年度个人年收入的60%，予以肆万叁仟贰佰元的行政处罚。

（四）本溪京唐轧辊有限公司是安全生产责任主体，在这起事故中负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，应急管理部门予以叁拾万元整的行政处罚。

五、事故整改措施

本溪京唐轧辊有限公司要认真吸取事故教训，要严格落实安全生产主体责任。要进一步完善安全生产各项管理制度；要立即组织开展安全生产大检查工作，排查治理事故隐患；要认真做好对从业人员安全生产教育培训工作，具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度的安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；针对烘干炉台车炉门启动盘设置位置不合理的问题，要立即整改，改进操作方式；烘干炉燃气点火装置要定期检查，对存在的事故隐患立即整改；要严格落实安全生产确认制度，从源头上消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

本溪京唐轧辊有限公司“4·28”灼烫伤害

一般生产安全责任事故调查组

 2021年6月18日