本溪满族自治县人民政府

本溪新硕碎石加工有限公司“11·15”

坍塌一般生产安全责任事故

调查报告

2021年11月15日15时10分，位于本溪满族自治县高官镇西麻户村本溪新硕碎石加工有限公司破碎车间1号破碎机3号料仓内，李自斌在清理料仓作业过程中，碎石料倾覆，将其掩埋造成窒息，后送至本溪满族自治县第一人民医院抢救无效死亡。

事故发生后，经县政府授权，县应急管理局、县公安局、县总工会依法组成事故调查组，聘请安全生产专家参与，并邀请县纪委监委派员参加。事故调查组按照本溪市安全生产委员会办公室《本溪市一般事故查处挂牌督办办法》（本安委办发【2010】21号）的要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘验、查阅资料、专家意见，进行综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，总结事故教训，提出了整改措施，并且提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况：本溪新硕碎石加工有限公司成立于2019年 12月5日；法定代表人：何鸥；地址：辽宁省本溪市本溪满族自治县高官镇西麻户村柳木匠沟；注册资本：人民币壹佰万元整；经营范围：碎石、废矿石、废矿渣加工、铁矿石及铁粉销售等；统一社会信用代码：91210521MA1048J38G。

（二）死者情况：李自斌，男，满族，身份证号码：210621********6417，操作工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年11月15日10时，本溪新硕碎石加工有限公司1号破碎机出现故障，不能正常生产，班长朱庆元安排作业人员李自斌指挥投料，铲车驾驶人宫兆利从备料场取料，改用直接向1号破碎机侧面3号料仓（长6米、宽3.6米、深度6米）进行投料，确保生产正常进行。15时左右，作业即将结束，准备交接班，铲车驾驶人宫兆利驾驶铲车准备向3号料仓投料时，站在破碎机旁边的李自斌向宫兆利打手势，示意“到点了，不用再投料了”，宫兆利随即将铲车矿料倒回备料场，空载去废料场地作业。15时10分，作业人员姚树彦和徐连海正在3号出料口放料，发现有一顶安全帽、一只手套随料漏下，姚树彦随即给李自斌打电话询问情况，未打通，后向班长朱庆元报告情况，随后出料口有人脚裸露下来，两人喊人救援，其他岗位人员闻讯赶来救援，10分钟后，将李自斌从料仓口扒出，不醒人事，进行了现场施救后，立即用车将李自斌送往医院，途中换乘120急救车送至本溪满族自治县第一人民医院救治，经抢救无效死亡。

三、事故原因、性质、类别和直接经济损失情况

(一)直接原因：作业人员李自斌安全意识淡薄，违规使用麻绳作为安全防护用品（安全绳、安全带），在没有现场安全监护的情况下，独自一人进入有限空间（料仓）清理矿料，料仓壁矿料结圈坍塌倾覆将其掩埋窒息死亡，是这起事故直接原因。

(二)间接原因：本溪新硕碎石加工有限公司作业现场管理不到位，有限空间作业未办理作业手续，未进行安全技术交底，未制定安全防范措施；作业现场（料仓）未设置安全防护设施，未配备必要合格的安全防护用品（安全绳、安全带）供作业人员佩戴使用；公司未设置安全生产管理机构和配备专（兼）职安全生产管理人员；各项安全生产管理制度和操作规程不健全；安全生产教育培训不到位，从业人员安全知识不足，安全技能不够，事故应急处理措施缺乏；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制和安全生产管理档案（安全生产台账），这些都是这起事故的间接原因。

(三)事故性质：经事故调查组调查认定，是一般生产安全责任事故。

（四）事故类别：坍塌。

（五）直接经济损失：人民币壹佰肆拾万元。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）作业人员李自斌安全意识淡薄，违章作业酿成事故，负有责任，鉴于在事故中死亡，免予追究责任。

（二）本溪新硕碎石加工有限公司厂长卢海江是安全生产负责人，未认真履行安全生产工作职责，在作业现场管理、安全防护设施设置、安全防护用品配备、安全规章制度和操作规程、安全生产教育培训等方面，履行职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局给予上一年年收入百分之二十的罚款。

（三）本溪新硕碎石加工有限公司法定代表人何鸥是安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，在这起事故中负有责任，依据《安全生产法》第九十五条第一款规定，建议本溪满族自治县应急管理局给予上一年年收入百分之四十的罚款。

（四）本溪新硕碎石加工有限公司是安全生产的责任主体，在这起事故中负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议本溪满族自治县应急管理局给予三十一万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

本溪新硕碎石加工有限公司要认真吸取事故教训，要严格落实安全生产主体责任和全员安全生产责任制；要进一步制定完善并落实安全生产各项管理制度和操作规程；要加强对从业人员安全生产教育培训，保证从业人员掌握必须的安全生产知识和岗位安全操作技能、了解其作业场所和岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；加强作业现场安全管理，在有限空间作业时要办理作业手续，进行安全技术交底，制定安全防范措施；对作业现场（料仓）要设置安全防护设施，作业人员要配备必要合格的安全防护用品（安全绳、安全带）供作业人员佩戴使用；要立即组织开展安全生产大检查工作，排查危险源，查找事故隐患，治理事故隐患，消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

                           本溪新硕碎石加工有限公“11·15”

                           坍塌一般生产安全责任事故调查组

                                 2022年3月10日