本溪满族自治县人民政府

辽宁华岳精工股份有限公司“8·08”

触电一般生产安全责任事故调查报告

2021年8月8日16时10分，位于本溪满族自治县辽宁华岳精工股份有限公司铸造技改车间，电焊工张兴锐作业时发生触电事故，造成电击伤害，送至本溪满族自治县第一人民医院抢救无效，于2021年8月8日17时死亡。

事故发生后，经县政府授权，县应急管理局、县公安局、县总工会依法组成事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故调查组按照“四不放过”原则，通过调查询问、现场勘验,调取研判监控视频、查阅资料、聘请专家对现场使用的设备设施进行勘验和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员责任追究和事故防范措施的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故发生单位情况：

辽宁华岳精工股份有限公司成立于2015年 12 月 18日；地址：本溪满族自治县小市镇北方曲轴13号（铁东路70号）；企业类型：股份有限公司；注册资本：人民币壹亿元整；法定代表人：郑才玉；现有员工: 840名，其中特种作业人员90余名。2021年7月14日，本溪满族自治县工业和信息化局对《华岳精工智能化汽车零部件生产线改造项目（一）》（简称：铸造车间技改项目）出具备案证明文件（本投备字【2021】2号）。

（二）死者情况：张兴锐，男，身份证号码：210521********0016,辽宁华岳精工股份有限公司职工，焊接与热切割作业工，特种作业证号：T210521********0016，有效期内。

二、事故发生经过和事故救援情况：

2021年8月8日 7时30分，辽宁华岳精工股份有限公司电焊班班长张兴锐带领员工林智春、纪德军进入铸造车间技改项目场地，铸造车间技改项目现场负责人兰德君安排张兴锐、林智春、纪德军焊接天车轨道限位器，三人开始作业备料，中午休息后，三人进入作业现场，林智春安排电工李成岩给焊机接电，班长张兴锐携带焊接工具、焊接帽、焊条进入吊车筐内，林智春通知吊车操作工丁庆宇启动吊车将张兴锐送至天车横梁上，随后又将林智春和焊接物料用吊筐送至天车横梁同一水平位置，两人开始作业，林智春负责递料，张兴锐负责焊接，纪德军负责作业区域监护。16时10分，张兴锐叫了一声，林智春回头一看，张兴锐紧抓焊钳，身体抽搐，林智春发现他触电了，立即抓住他上衣，也感觉触电了，大喊“拉电闸！”，顺手将张兴锐手上焊钳拽下，一手抓住张兴锐，一手抓住把线，等待救援，同时现场监护人纪德君听到后，立即跑到配电柜关闭了主电源。现场负责人兰德君发现后，立即组织救援并通知公司副总经理代友民，代友民赶到后，开始组织救援，救援人员用升降车将张兴锐抬下，送至铸造车间大门口，这时120急救车赶到，现场实施抢救五、六分钟后，送至本溪满族自治县第一人民医院急救中心，经抢救无效，于2021年8月8日17时，因电击伤害死亡。2020年8月9日8时30分，辽宁华岳精工股份有限公司生产部副部长刘兴春打电话，向本溪满族自治县应急局报告了事故情况。

三、事故原因、性质、类别和直接经济损失情况

(一)直接原因：

1、 电焊工张兴锐在没有使用绝缘橡胶垫或绝缘板，汗水浸透作业服、手套状况下，违章骑坐在天车横梁（带电体）违章焊接作业,焊钳根部把线（二次线）电线裸露导电与张兴锐身体形成回路，造成电击伤害；2、作业使用的电焊机接入电源配电柜为三相四线制380V电压，配电柜没有设置保护接地线；使用380V焊接变压器，次级空载电压为70/60V,一次电源线没有保护接地线；3、电焊机电源线、把线（二次线），绝缘端子老化、焊钳老化损坏，这些是这起事故直接原因。

(二)间接原因：

1、辽宁华岳精工股份有限公司未按照规定对“华岳精工智能化汽车零部件生产线改造项目（一）”（简称：铸造车间技改项目）进行安全生产“三同时”审查和安全评价；2、未制定铸造车间技改项目作业实施方案；3、现场焊接危险作业未办理动火、高处作业、临时用电特种作业手续，未进行安全技术交底，安全措施未落实；4、公司各项安全生产管理制度和操作规程不健全；5、安全教育培训不到位，没有保证员工具备必要安全生产知识，掌握安全操作技能和事故应急处理能力；6、安全防护措施不到位，未给作业人员提供绝缘橡胶垫或绝缘板等安全防护用品，这些是这起事故间接原因。

(三)事故性质：经事故调查组调查认定：该起事故是一般生产安全责任事故。

(四)事故类别：触电。

（五）直接经济损失：人民币壹佰叁拾贰万元。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议：

（一） 电焊工张兴锐违反安全生产管理规定，违章作业酿成事故，负有直接责任，鉴于死亡，免于责任追究。

（二）辽宁华岳精工股份有限公司华岳精工智能化汽车零部件生产线改造项目领导小组具体负责人兰德君是项目现场负责人，对项目现场安全生产工作负全责，履行职责不到位，违反安全管理规定，酿成事故，造成电焊工张兴锐死亡，负有管理责任，依据《刑法》第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，建议本溪满族自治县公安局立案侦查，追究刑事责任。

（三）辽宁华岳精工股份有限公司党委书记（实际控制人）兼“华岳精工智能化汽车零部件生产线改造项目（一）”技术改造领导小组组长张宝昌，中共党员，受总经理委托全权负责技改项目，对安全生产工作负全责，履行职责不到位，事故发生后没有及时向应急管理部门报告事故情况，属于迟报，在这起事故中负有领导责任，违反了《安全生产法》第九十二条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二款的规定，建议县应急管理局按上一年度收入法人60%予以行政处罚；按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的原则，依据《中国共产党纪律处分条例》，建议县纪律检查委员会给予纪律处分。

（四）辽宁华岳精工股份有限公司是安全生产责任主体，事故发生后没有按照规定及时报告事故情况，迟报事故，在这起事故中负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，建议县应急管理局予以罚款人民币叁拾万元（300，000.00元）的行政处罚。

五、事故防范和整改措施：

辽宁华岳精工股份有限公司要认真吸取事故教训，要严格落实安全生产主体责任和全员安全生产责任制；要进一步制定完善安全生产各项管理制度和操作规程；要建立安全风险分级管控制度和事故隐患排查治理制度；要立即组织开展安全生产大检查工作，排查危险源，查找事故隐患，治理事故隐患；要加强对从业人员安全生产教育培训，制定培训计划，组织开展全员安全教育培训工作，保证从业人员掌握必须的安全生产知识和岗位安全操作技能及事故应急措施；要加强现场安全管理，落实安全生产确认制度，对作业中存在的危险因素要进行确认和检查，严格落实动火、高处作业、临时用电等特种危险作业手续和安全技术交底及安全措施落实工作，从源头上消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

辽宁华岳精工股份有限公司“8·08”

触电一般生产安全责任事故调查组

2021年 10 月 27 日