本溪满族自治县人民政府

2022年6月2日13时10分，位于本溪满族自治县高官镇偏岭村工业园区内的本溪玉晶玻璃有限公司（简称:玉晶公司）一分厂煤场内发生车辆伤害事故，承包玉晶公司上煤工作的邯郸市江河物流有限公司（简称：江河物流公司）皮带看护工李某某被同公司铲车司机李某某驾驶铲车在倒车时撞倒受伤，送至本溪满族自治县第一人民医院经抢救无效死亡。

事故发生后，经县政府授权，县应急管理局、县公安局、县总工会依法组成事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》、《辽宁省安全生产条例》规定，按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督[2022]4号）的要求，事故调查组按照《安全生产法》关于事故调查处理应当“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘验,查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

1、事故单位基本情况

（一）发包单位基本情况

本溪玉晶玻璃有限公司成立于2011年04月11日，地址：本溪满族自治县高官镇偏岭村工业园区；类型：有限责任公司；注册资本：人民币伍亿壹仟捌佰万元整，法定代表人：赵某某；统一社会信用代码912************27E，营业期限：自2011年04月11日至2041年04月10日。

2022年1月1日，本溪玉晶玻璃有限公司下发《关于安全工作组织机构任命的决定》文件，明确了公司及各分厂安全生产管理工作的人员组成和分工。同日，本溪玉晶玻璃有限公司下发《关于安全生产委员会任命的通知》文件，任命总经理李某某为安委会主任，副总经理牛某、安全部部长杨某某为副主任，其他各部门负责人为成员。  

（二）承包单位基本情况

邯郸市江河物流有限公司成立于2021年10月11日，住所：河北省邯郸市经济开发区小西堡乡小东堡村一区76号；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：贰佰万元整，法定代表人：郭某某，统一社会信用代码：911************R8K；营业期限：2021年10月11日到2041年10月10日；经营范围：货物道路运输、装卸搬运服务、货物运输代理、仓储服务等。该公司为自然人郭某某个人独资企业，负责玉晶公司四条玻璃生产线的上煤、煤车卸煤劳务工作。

上述两家公司于2022年1月15日签订《关于承包本溪玉晶玻璃有限公司上煤、上碱等工作的劳务合同》、《安全管理协议书》，安全管理协议书中明确施工工期：2022年1月15日至2023年1月14日。

铲车司机：李某某，男，32岁，公民身份证号码：******************，联系电话：***********，本溪满族自治县高官镇三合村居民。  

死者情况：李某某，男，51岁，公民身份证号码：******************，皮带看护工，河北省沙河市綦村镇朱庄村人。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年6月2日13时，玉晶公司一分厂煤场上煤工作开始作业，铲车司机王某某、李某某驾驶铲车向料仓内上煤。13时10左右，李某某驾驶“煤场17”号铲车第四次向2号料仓内上煤后倒车准备再去煤堆铲煤，这时，江河物流公司皮带看护工李某某从李某某驾驶的铲车后经过，李某某未发现，继续倒车，将李某某撞倒，右后轮从李某某下腹部和左大腿压过，李某某完成倒车后，继续驾车向煤堆行驶，再次从李某某身上压过。此时，驾驶另一台铲车停车等待上煤的王某某（距李某某铲车约10米）发现李某某撞人后，立即向李某某鸣笛并招手示警，李某某未发现，驾驶铲车前进，行至王某某旁边时，王某某开车门示意李某某停车并告知其撞人，得知撞人后李某某和王某某一同跑向李某某，发现李某某受伤倒在距2号料仓口约3米的地上，神志清楚，向李某某和王某某求助将其搀起，李某某、王某某因怕搀扶对李某某造成进一步伤害，未采取措施，随即李某某向玉晶公司一分厂煤场品控员刘某某打电话报告事故情况。5分钟后，刘某某、张某某（煤场管理员）、郭某（江河物流公司现场临时负责人）一同赶到现场，煤场另一名铲车司机金某某，煤场外卸煤工蒋某某也到达现场，张某某拨打120急救电话求救，现场人员对李某某进行看护，期间张某某询问120急救医生是否可以移动李某某，医生建议不要移动，20分钟后120急救车到达，急救医生对李某某进行现场处置后，抬到120急救车中送至本溪满族自治县第一人民医院进行救治，张某某、蒋某某随同前往。到达医院后，经抢救无效，李某某于14时40分死亡。

事故发生后，玉晶公司第一时间向本溪满族自治县高官镇人民政府、本溪满族自治县应急管理局报告，本溪满族自治县应急管理局接到事故报告后立即报告本溪满族自治县人民政府，并按事故上报要求和时限，向本溪市应急管理局报告，同时在国家应急管理部生产安全事故直报系统中进行了上报。经本溪满族自治县人民政府授权立即成立事故调查组并赶到玉晶公司、江河物流公司进行事故调查。李某某家属代表于6月4日到达，现江河物流公司与家属代表就死者善后、抚恤及赔偿事宜已签定协议。

三、事故原因、性质、类别和直接经济损失情况

(一)直接原因

   作业人员李某某行至上煤铲车的作业路线上，安全意识不足，未及时避让正在行驶的铲车，导致被铲车撞倒；铲车司机李某某违反铲车工岗位操作规程规定，倒车前安全确认和瞭望不到位，未发现铲车后有行人，驾驶铲车将李某某撞倒，导致事故发生；煤场上煤铲车未按规定设置安全警示标志。以上是这起事故的直接原因。 

(二)间接原因：

1.本溪玉晶玻璃有限公司安全生产主体责任落实不到位，对江河物流公司安全生产管理工作审查不严，未要求江河物流公司制定安全作业方案，未统一对江河物流公司从业人员进行安全生产教育和培训，对江河物流公司作业的煤场安全检查不到位，未发现存在的安全风险隐患。

2.邯郸江河物流有限公司安全生产管理不到位，未制定安全生产规章制度和岗位操作规程；未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未规划作业现场人员行走、车辆行驶的各自专用线路；作业现场未设置明显的安全警示标志，光线不足，视线不清；现场负责人安全监管检查不到位，未及时消除事故隐患。以上是这起事故间接原因。

（三)事故性质：经事故调查组调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

（四）事故类别：车辆伤害事故。

（五）直接经济损失：约人民币贰佰肆拾万元。

四、事故责任的认定和事故责任者的处理建议

（一）邯郸江河物流有限公司皮带看护工李某某安全意识不足，未及时避让正在行驶的铲车，在这起事故中负有直接责任，鉴于死亡，免予责任追究。

（二）邯郸江河物流有限公司铲车司机李某某违反铲车工岗位操作规程规定，倒车前安全确认和瞭望不到位，在这起事故中负有主要直接责任，依据《安全生产法》第一百零七条规定，建议本溪满族自治县公安局依照《刑法》有关规定立案侦查，追究刑事责任。

（三）邯郸江河物流有限公司郭某作为现场临时负责人，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币壹万叁仟柒佰零壹元（13，701.00元）的行政处罚。

（四）邯郸江河物流有限公司作为作业现场安全生产责任单位，履行安全生产管理和现场安全监督管理责任不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第一百一十四条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币陆拾万元（600,000.00元）的行政处罚。

（五）本溪玉晶玻璃有限公司一分厂品控员张某某作为煤场管理员，履行安全生产现场监管职责不到位，未能及时发现和排查生产安全事故隐患，在这起事故中负有责任，依据《安全生产法》第一百零七条规定，建议本溪玉晶玻璃有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（六）本溪玉晶玻璃有限公司一分厂副厂长王某作为煤场分管领导、玉晶公司安全生产组织机构成员，履行安全生产监管职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以处以罚款人民币贰万壹仟陆佰零柒元（21，607.00元）的行政处罚。

（七）本溪玉晶玻璃有限公司安环部安全管理员孙某某作为玉晶公司一分厂煤场安全监督员，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币壹万壹仟叁佰肆拾元（11，340.00元）的行政处罚。

（八）本溪玉晶玻璃有限公司总经理、安委会主任李某某为玉晶公司安全生产主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十五条（一）款规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币柒万壹仟贰佰肆拾捌元（71，248.00元）的行政处罚。

（九）本溪玉晶玻璃有限公司是这起事故责任主体，未将江河物流公司安全生产工作纳入统一管理，在这起事故中负有主体责任，依据《安全生产法》第一百一十四条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币陆拾万元（600,000.00元）的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

本溪玉晶玻璃有限公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任和施工单位安全管理责任，要对外包劳务单位安全生产管理工作严格审查，督促并审查外包劳务单位制定安全作业方案，将外包劳务单位从业人员统一进行安全生产教育和培训，要对外包劳务单位严格落实现场安全检查，及时消除生产安全事故隐患。  

邯郸江河物流有限公司要认真吸取事故教训，严格落实本单位安全管理责任；制定并实施安全生产规章制度和岗位操作规程；组织制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；要严格规划作业现场车辆与人员的作业区域和路线，避免车辆和人员交叉作业；要加强厂内车辆驾驶人员岗位责任落实，强化车辆驾驶人员安全管理；作业现场要增设照明设施和明显的安全警示标志、标识；作业铲车要配置具有声光警示功能的安全设施，并保证其有效运行；要加强作业的安全管理，强化作业现场的安全检查，及时发现并消除生产安全事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

附件：1.本溪玉晶玻璃有限公司“6·2”车辆伤害一般生产安全责任事故调查组成员名单

    2.本溪玉晶玻璃有限公司“6·2”车辆伤害一般生产安全责任事故处理意见签单                      

本溪玉晶玻璃有限公司“6·2”

车辆伤害一般生产安全责任事故调查组

2022年7月6日