本溪满族自治县人民政府

石家庄祥德物流有限公司“7·1”触电一般生产安全责任事故调查报告

2022年7月4日，本溪满族自治县应急管理局接到河北省石家庄市赵县赵州镇官庄村居民姚**举报，称其亲属耿**于2022年7月1日在辽宁省本溪满族自治县草河城镇草河城村（后经调查为关口村）烈士墓对面土路上触电死亡，请求应急局查清事故原因，查明事故性质及责任。接到举报后，本溪满族自治县应急管理局立即向本溪满族自治县人民政府报告，经县政府授权成立了由县应急局、县公安局、县总工会组成的事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。事故调查组依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》、《辽宁省安全生产条例》规定，通过调查询问、现场勘验,查阅资料等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

1.石家庄祥德物流有限公司（以下称祥德公司）成立于2016年11月10日，地址：石家庄市鹿泉区山尹村镇碧水街8号；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：壹仟万元整；法定代表人：刘*；统一社会信用代码911************43M；经营范围：物流服务、普通货物道路货运、集装箱运输、大件运输、仓储服务（化学危险品除外）、搬运装卸服务、物流信息咨询服务；汽车租赁。

2.本溪汇鑫银利投资有限责任公司（以下称汇鑫银利公司）成立于2011年09月16日，地址：本溪满族自治县草河城镇关口村关口组；类型：有限责任公司；注册资本：人民币壹仟万元整；法定代表人：姜*；统一社会信用代码912************738；经营范围：产业投资、投资管理（涉及前置审批经营的项目除外）；投资咨询服务；钠长石开采。采矿许可证证号：C21*****************522；开采矿种：长石；开采方式：露天开采；生产规模：50.00万吨/年；矿区面积：1.9648平方公里；有效期限：壹拾壹年零柒月（自2016年3月21日至2027年10月21日）；开采深度：由460米至200米标高。安全生产许可证号：（辽）FM安许证字[2020]YE051001L号；主要负责人：姜*，许可范围：长石露天开采；有效期：2020年5月18日至2023年5月17日。

二、死者及其购车、挂靠情况

死者：耿**，身份证号：******************，河北省石家庄市赵县北王里镇西张家庄村人。

2021年10月11日，耿**在河北省石家庄金田工贸汽车有限公司（以下称金田公司）以分期付款方式购买了重型半挂牵引车（挂车为本人自有，个人产权），购车的贷款及保险由金田公司代为办理。因购车前耿**有挂靠意向，金田公司销售人员樊**将耿**介绍给祥德公司实际控制人强**，强**同意后安排本公司业务人员与耿**签定了《石家庄祥德物流有限公司车辆服务协议》，协议中祥德公司为甲方，耿**为乙方，协议有关内容如下：“甲方为乙方办理营运证及各种证件的年检、年审、换证，补证手续”“乙方自主经营独立核算，自负盈亏，自己承担一切债权债务”“乙方接受甲方或有关部门进行的车辆技术及安全行车等方面的培训教育”。协议约定耿**不向祥德公司交纳管理费用，挂靠期为两年（2021年10月13日至2023年10月12日）。

三、触电事故地点电力线路情况：

耿**触电地点电力线路建于2007年，为原本溪东兴铁选厂（现汇鑫银利公司钠长石矿）申请建设，由本溪满族自治县草河城镇供电所承建，线路建成后经国网辽宁省电力有限公司本溪供电公司验收合格，该电力线路为本溪东兴铁选厂供电专线，2016年本溪东兴铁选厂将该厂整体（包括供电专线）转让给汇鑫银利公司，现触电事故地点线路为汇鑫银利公司产权（汇鑫银利公司与国网辽宁省电力有限公司本溪供电公司签有《高压供用电合同》，合同中明确了双方产权分界点及责任划分）。

经委托辽宁隆旺电力设计有限公司对事故现场架空对地高度进行实地测量，测量结果为：事故地点线路与地面距离为6.09米，线路最低点与地面距离为5.39米。该线路不符合《10KV及以下架空配电线路设计技术规程》第13.0.9条“架空线路与地面高度不低于7.0米”的规定。

四、事故发生经过和事故救援情况

2022年7月1日，将车辆挂靠在祥德公司的耿**、霍**和自营货运人员霍**三人承揽运送钠长石业务后，驾驶重型半挂牵引车及重型仓栅式半挂车（耿**牵引车牌号：冀ALD733,半挂车牌号：冀AES07挂;霍**牵引车牌号：冀AMN181,半挂车牌号：冀AHR54挂;霍**牵引车牌号：冀A396QP，半挂车牌号：冀A000E挂）来到位于本溪满族自治县草河城镇关口村的汇鑫银利公司钠长石矿装运钠长石准备运往辽宁省凌源市。当晚19时左右，天下小雨，耿**、霍**二人装完矿石后将车停在位于草河城镇关口村烈士墓下方的道路（经交通部门认定为村级四级公路）上，进行封车作业（用钢芯绳固定车箱，再盖上棚布）。耿**在自驾车左侧向右侧甩紧固绳（绳长8米），然后到车右侧进行固定，当第二次由左向右甩绳时，绳索触碰到车辆上方10KV高压裸线，电流与左侧车箱产生电火花，将耿**仰面击倒，而后耿**翻身爬起踉跄着向路对面爬去，并有喊叫，此时正在自驾车右侧封车作业的霍**听到“噼啪”的放电声音和耿**的喊叫声后，立即向耿**处跑去，发现耿**双手握拳在面部两侧，面部朝下不断的挣扎和呻吟，霍**呼叫耿**无回应，回头看到耿**停车位置上方的电线在晃动，意识到耿**触电，随即用对讲机（三人都配有对讲机相互联系）通知霍**尽快赶来，而后蹲下将耿**翻过身进行心肺复苏，霍**赶到后，霍**让霍**对耿**继续心肺复苏，霍**拨打120急救电话求救，约15分钟后，本溪满族自治县第二人民医院急救车赶到，急救医生将耿**抬到120急救车上继续对其心肺复苏并送往医院，霍**随同前往，急救期间耿**眼睛紧闭，肢体无反应。

到达医院抢救约一小时后，医生通知霍**，耿**经抢救无效死亡。随后，霍**向耿**家属电话报告事故情况。耿**家属赶到后，于7月4日向本溪县应急局举报耿**触电死亡情况，请求予以调查。

五、事故原因、性质、类别和直接经济损失情况

(一）直接原因：

一是耿**安全意识淡薄，将车辆停在10KV高压线下方进行封车作业，未意识到车辆上方高压线路存在安全风险，在封车时抛甩绳索接触到高压电线，导致触电。二是汇鑫银利公司所属产权的架空电力线路不符合安全标准规定，对地高度不足。以上是导致事故发生的直接原因。 

(二）间接原因：

一是祥德公司对本公司车辆驾驶员耿**安全教育培训不到位，未开展驾驶员封车作业的安全教育培训，安全操作规程不完善，且未督促驾驶员严格执行。二是汇鑫银利公司对所属产权的的架空电力线路维护管理不到位，未及时发现并消除电力线路存在的安全隐患。以上是导致事故发生的间接原因。

(三）事故性质：经事故调查组认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

(四）事故类别：触电事故。

(五）直接经济损失：约壹佰贰拾万元。

六、事故责任的认定和事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位认定及处理建议：

1.祥德公司作为该起事故的安全生产主体责任单位，安全教育培训不到位，未开展驾驶员封车作业的安全教育培训，安全操作规程不完善，且未督促驾驶员严格执行，在这起事故中负有管理责任，涉嫌违反《安全生产法》第二十八条、第四十四条规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条予以行政处罚。 

2.汇鑫银利公司对本公司所属产权的架空电力线路维护管理不到位，未及时发现并消除架空电力线路对地高度不符合标准规定的安全隐患，在这起事故中负有次要责任，涉嫌违反《安全生产法》第四十一条，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第一百零二条予以行政处罚。

（二）事故责任人认定及处理建议：

1.耿**安全意识淡薄，将车辆停在10KV高压线下方进行封车作业，未意识到车辆上方高压线路存在安全风险，在封车时抛甩绳索接触到高压电线，导致触电。在这起事故中负有主要责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.祥德公司实际控制人强**作为该公司安全生产主要负责人未组织制定并实施车辆驾驶员车辆布置及封箱作业的安全生产教育培训，在这起事故中负有管理责任，涉嫌违反《安全生产法》第二十一条规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第九十五条予以行政处罚。

七、事故整改措施

祥德公司要加强安全生产教育和培训工作，特别是加强驾驶员封车作业的安全教育培训，要组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，并督促驾驶员严格执行。

汇鑫银利公司要立即对所属电力线路安全隐患进行整改，保证对地高度符合安全标准要求。现本溪县应急管理局已督促汇鑫银利公司完成所属产权电力线路整改工作，架空线路与地面高度均符合标准要求，且导线已更换为胶套绝缘导线。

                  石家庄祥德物流有限公司“7·1”

                 触电一般生产安全责任事故调查组

                            2022年10月12日