本溪满族自治县人民政府

2022年10月25日14时20分，本溪满族自治县应急管理局接到本溪满族自治县草河口镇人民政府报告称：位于草河口镇云盘村五组的本溪东华铸造有限公司二号厂房内发生高处坠落生产安全事故，承包本溪东华铸造有限公司二号厂房屋顶防腐板更换工程的辽阳市宏达市政工程有限公司施工作业人员黄**、刘**从厂房房顶（距地高度15.4米）坠落，送至本溪满族自治县第二人民医院，经医治无效二人死亡。

事故发生后，本溪满族自治县应急管理局立即向本溪满族自治县人民政府报告，经县人民政府授权成立了由县应急局、县公安局、县住建局、县总工会组成的事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。事故调查组依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》、《辽宁省安全生产条例》等规定，通过调查询问、现场勘验,查阅资料等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

1.辽阳市宏达市政工程有限公司（以下称宏达公司）成立于2013年10月30日，地址：辽宁省辽阳市太子河区荣兴路27号一层；类型：有限责任公司；注册资本：人民币贰仟万元整；股东两人：黄*、徐**；法定代表人：黄*；统一社会信用代码912************450；经营范围：房屋建筑工程、市政工程施工服务；管道和机电设备安装服务；园林绿化工程施工。建筑业企业资质证书编号：D32****034；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级；有效期至2022年12月31日。安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字[2014]008675－2/2；主要负责人：黄*；许可范围：建筑施工；有效期：2020年7月14日至2023年7月13日。

2.本溪东华铸造有限责任公司（以下称东华公司）成立于2006年05月24日，地址：本溪满族自治县草河口云盘村；企业类型：有限公司；注册资本：人民币壹佰捌拾万元整；法定代表人：程**；统一社会信用代码912************251；经营范围：铁铸件产品生产、销售；矿山设备销售。

二、死者基本情况

死者一：黄**，辽宁省本溪市南芬区南芬街道人。

死者二：刘**，辽宁省本溪满族自治县东营坊乡人。

三、事故单位工程承包及施工人员情况：

2022年10月1日，东华公司与宏达公司签订《建设工程施工合同》，将东华公司二号厂房屋顶防腐板更换工程发包给宏达公司，合同总额壹佰陆拾万元整，工期为45天，合同中指明该项工程项目经理为方**。合同签订后，宏达公司制定了《二号厂房屋顶防腐板更换施工方案》和《安全施工方案》，并将东华公司二号厂房屋顶防腐板更换工程转包给翟**（本溪县草河口镇人，常年从事彩钢板安装工程，无建筑工程施工资质，无高空作业操作资格证）施工，并签订《施工承包合同》，合同中约定：宏达公司提供工程所需材料，翟**负责人工费、机械费、安全措施费及人员工伤、意外保险费用，宏达公司将上述费用以23元/平方米的价格支付给翟**，同时指定翟**为施工现场负责人，并未按合同约定由方**负责。宏达公司未将工程施工现场负责人变更情况通知东华公司，东华公司法定代表人程**在了解情况后，电话向宏达公司核实，宏达公司回复工程已由翟**承包，并由其现场负责，东华公司未提出异议且未审查翟**施工资质和施工操作资格。

四、事故发生经过及事故救援、报告情况

翟**承接工程施工后，雇佣10名工人（所雇佣工人均无高空作业操作资格证、其中刘**、刘**、黄**、刘**四人未参加工伤保险）于10月3日入场施工，按宏达公司要求，作业人员安装了生命线（固定于厂房屋顶两端的钢丝绳，用于作业人员挂安全带挂钩使用），在作业中均佩戴和使用了安全防护用品。刘**、刘**、黄**、刘**四人在铺设屋顶面板施工（事故发生时所从事的施工作业）时，未安装生命线，未佩戴和使用安全防护用品。

2022年10月25日，东华公司二号厂房屋顶防腐板更换工程进行至屋顶面板安装工序。12时30分经午休后，翟**带领工人继续施工，他安排刘**、刘**、黄**、刘**四人在厂房南侧屋顶面朝东、背朝西一字站在房顶钢梁上进行出板（将防腐板铺设在屋顶钢梁上）工作，其本人带领其他六名工人在厂房北侧屋顶进行防腐板安装。刘**站在距出板机（出板位置与厂房南侧屋沿同高）最近的位置，依次为刘**、刘**、黄**、刘**，四人将由出板机压制的板材（每块板长23.4米，宽0.84米）铺在厂房屋顶钢梁上，第一块板材拉出翻转后在屋顶钢梁上用做铺垫，第二块拉出后也翻转过来与第一块板并排放置，之后出的板材都翻转后叠摞在第二块板上，作业至13时35分时，突起大风（经本溪县气象部门证实：当日草河口镇平均风速4.8米/秒，最大风速6.4米/秒，瞬时极大风速10.1米/秒出现在14时10分）将刘**等四人铺设的第一块板掀起，将黄**、刘**二人刮倒从屋顶坠落掉至二号厂房车间内的合箱区内。此时，东华公司次长（车间主任）张**正在二号厂房内巡查，发现二人坠落后，立即向翟**打电话，两次电话未接通，随即告诉备料工年**（发现人员坠落赶到现场）拨打120电话求救，并向东华公司法定代表人程**、安全管理员徐*打电话报告事故情况，年**拨打120急救电话后，翟**给张**回电，张**告知有两人从屋顶坠落，翟**得讯后从屋顶赶到二号车间内，程**、**也赶到现场，看到黄**、刘**二人坠落在合箱区内，相距约3、4米远，黄**在合箱区过道上，仰面躺在地上，体表无血迹及外伤，面色惨白，上肢有轻微反应，刘**在铸件旁俯卧在地上，头部下方有血迹，肢体无反应。约8、9分钟后，120急救车赶到现场，现场人员协助急救人员将黄**、刘**抬到急救车上送至本溪县第二人民医院，翟**随车前往，到达医院约一小时后，经抢救无效，黄**、刘**二人死亡。

事故发生后，东华公司程**向草河口镇副镇长张*、宏达公司股东徐**报告了事故情况，张*向县应急局报告了事故情况，县应急局向县政府进行了报告，在生产安全事故直报系统中进行了上报，并组织人员赶赴现场进行事故调查、核实。

五、事故原因、性质、类别和直接经济损失情况

(一)直接原因：

一是作业人员黄**、刘**安全意识淡薄，违章作业，在不具备高空作业操作资格的情况下，未佩戴高空作业安全防护用品，在大风天气条件下，违反高空作业安全操作规程在屋顶进行施工作业，铺垫板被风掀起将二人刮倒坠落。二是施工现场负责人翟**不具备防腐板安装施工资质、不具备高空作业操作资格，违规承包需进行高空作业的防腐板安装工程，未严格履行现场安全管理职责，在厂房屋面板安装过程中发现未安装生命线后，未及时组织重新安装，未严格督促从业人员正确使用安全防护用品，在明知存在高处坠落事故隐患而不排除的情况下，仍违章冒险组织作业。三是宏达公司未按照《安全施工方案》要求安装生命线，未满足施工人员将安全带的挂钩挂于的生命线上的安全条件，施工人员未能正确使用安全带。以上是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因：

一是宏达公司安全生产管理缺失，未严格审查工程承包人翟**的从业资质和操作资格，违规将工程转包给不具备施工资质的自然人翟**，且未签订安全管理协议；未严格执行安全技术交底，未将《二号厂房屋顶防腐板更换施工方案》和《安全施工方案》传达至翟**并督促其严格执行；未对本公司承包的工程施工人员进行安全教育培训，未审查施工人员是否具备操作资格；将工程转包给翟**后，未设置专人进行现场安全生产管理，未履行危险作业审批制度和现场监护管理；履行安全生产监督管理责任不到位，公司法人黄*虽多次到施工现场进行监督，但在发现施工人员未正确佩戴和使用安全防护用品时，未及时制止和纠正，导致施工人员经常性违章作业。二是东华公司安全生产监督管理不到位，未严格审查入场施工队伍的施工资质和施工人员的操作资格；未将二号厂房屋顶防腐板更换工程入场施工人员纳入统一的安全生产教育培训；未设置专人进行施工现场安全生产监督管理，未及时发现施工人员违章作业，未及时发现并消除施工现场存在生产安全事故隐患。以上是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质：经事故调查组认定，该起事故为建筑施工行业一般生产安全责任事故。

（四）事故类别：高处坠落事故。

（五）直接经济损失：约叁佰万元。

六、事故责任的认定和事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位认定及处理建议：

1.宏达公司作为该起事故的安全生产主体责任单位，履行安全生产主体责任不到位，违规将工程转包给不具备施工资质的自然人翟**，未审查施工人员操作资格，未履行施工作业安全技术交底，未开展安全生产教育培训，未履行施工现场安全监督管理，未按照安全施工方案设置生命线，未及时制止和纠正施工人员的违章作业，在这起事故中负有主要管理责任，涉嫌违反《安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十一条、第四十三条、第四十四条、第四十五条、第四十六条、第四十九条、第五十条规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条予以行政处罚。

2.东华公司履行安全生产监督管理不到位，未严格审查施工队伍和施工人员的资质和操作资格；未开展施工作业人员安全生产教育培训；未设置专人对施工现场进行安全生产监督管理，未及时发现施工人员违章作业，未及时发现并消除施工现场存在生产安全事故隐患，在这起事故中负责次要管理责任，涉嫌违反《安全生产法》第二十八条、第四十三条、第四十四条、第四十五条、第四十九条规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条予以行政处罚。

（二）事故相关责任单位责任认定：

1.本溪县住建局作为东华公司二号厂房屋顶更换防腐板工程行业管理部门，依据《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》及本溪县住建局“三定”方案规定，履行工作职责不到位，在这起事故中负有管理责任，建议县纪委监委予以调查处理。

2.草河口镇人民政府作为东华公司所在地属地政府，依据《关于进一步强化落实安全生产监管责任的实施意见》、《关于切实做好全县安全生产隐患排查工作的紧急通知》规定，履行安全生产属地监管责任不到位，在这起事故中负有管理责任，建议县纪监委予以调查处理。

3.本溪县应急局作为全县安全生产监督管理部门，依据《安全生产法》规定，履行安全生产监督管理职责不到位，在这起事故中负有监管责任，建议县纪委监委予以调查处理。

（三）事故责任人认定及处理建议：

1.工程承包者、施工现场负责人翟**不具备防腐板安装资质，不具备高处作业操作资格，违规承包东华公司二号厂房屋顶更换防腐板工程，未将所雇佣全部工人参加工伤保险，未履行施工现场负责人安全监管职责，未督促施工人员正确佩戴和使用安全防护用品，在明知存在高处坠落事故隐患而不排除，仍违章冒险组织作业。在这起事故中负有直接管理责任，其行为涉嫌“强令他人违章冒险作业”，建议本溪县公安局依据《刑法》有关规定追究其刑事责任。

2.宏达公司法定代表人、安全生产主要负责人黄*履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十一条规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第九十五条予以行政处罚；其行为涉嫌“重大责任事故罪”，建议本溪县公安局依据《刑法》有关规定追究其刑事责任。

3.东华公司法定代表人、安全生产主要负责人程**履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十一条规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第九十五条予以行政处罚。

4.东华公司安全管理人员徐*履行安全管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第九十六条予以行政处罚。

5.东华公司二号车间次长张*履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第九十六条予以行政处罚。

6. 黄**、刘**安全意识淡薄，不具备高空作业操作资格，未佩戴和使用安全防护用品，导致高处坠落。在这起事故中负有直接责任，鉴于二人在事故中死亡，建议免于责任追究。

七、事故整改措施

宏达公司要严格落实安全生产主体责任，严格审查承包单位（承包人）建筑工程施工资质，严格审查施工作业人员操作资格，不得将施工工程承包给不具备施工资质和操作资格的单位和人员，对承包单位（承包人）严格履行施工作业安全技术交底，要制定安全生产教育培训计划并严格落实，严格履行施工现场安全监督管理，严格履行工程施工方案和安全施工方案规定，完善施工现场安全技术措施和安全设施设置，严格执行安全生产隐患排查整改制度，及时消除生产安全事故隐患，要严格落实从业人员劳动防护用品的保障并督促从业人员正确使用，杜绝生产安全事故发生。

东华公司要严格履行安全生产监督管理责任，要严格审查外包工程施工队伍和施工人员的资质和操作资格；要制定安全生产教育培训制度，并严格落实，要将外包工程施工人员纳入公司统一安全管理，实行岗位安全操作规程和安全操作技能教育和培训，要设置专人对外包施工现场进行安全生产监督管理，要加强安全生产检查、巡查，及时发现和制止施工人员的违章作业，要及时发现并消除施工现场存在生产安全事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

本溪县住建局要依法依规认真履行工作职责，强化行业管理，督促建筑施工企业严格执行施工作业安全管理规定，及时消除生产安全事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

草河口镇人民政府要认真履行安全生产属地监管责任，强化巡查检查，及时了解掌握建筑施工企业施工现场作业动态情况，发现生产安全事故隐患和安全生产违法行为及时制止及上报，有效消除生产安全事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

本溪县应急局要严格履行安全生产监督管理职责，强化安全生产综合监督管理，检查并指导建筑施工企业依法依规施工作业，及时发现并消除生产安全事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

辽阳市宏达市政工程有限公司“10·25”

高处坠落一般生产安全责任事故调查组

2022年11月1日