本溪满族自治县人民政府

2022年12月31日11时04分，位于本溪满族自治县小市镇磨石峪村的本溪鹏达矿业有限公司（以下简称：鹏达矿业公司）系统1矿井＋585平硐调度室门口发生一起车辆伤害事故，造成运矿车司机罗**死亡。

事故发生后，经县政府授权，成立了由县应急局、县公安局、县总工会组成的事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加对该起事故展开调查。事故调查组依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》、《辽宁省安全生产条例》规定，按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2023〕1号）的要求，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”原则，通过调查询问、现场勘验,查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

1、事故单位基本情况

本溪鹏达矿业有限公司成立于2017年 3月 27日，地址：本溪满族自治县小市镇磨石峪村六组；注册资本：人民币伍拾万元整，法定代表人：张**。统一社会信用代码912************80L，营业期限：自2017年03月27日至长期。采矿许可证编号：C21*****************379；开采矿种：铁矿；开采方式：露天/地下开采；生产规模：30.00万吨/年；矿区面积：1.9861平方公里；有效期限：柒年零拾壹个月，自2017年2月28日至2025年1月21日。

鹏达矿业公司企业性质为有限责任公司，为生产企业，下含两个独立的矿山生产系统（系统1、系统2，两系统均独立取得安全生产许可证）、一座选矿厂、一座在用尾矿库，两个矿山系统开采矿种均为铁矿，选矿厂加工产品为铁精粉，矿山核定产能为30万吨/年（系统1为20万吨/年、系统2为10万吨/年）。

事故矿井“本溪鹏达矿业有限公司系统1”《安全生产许可证》编号：（辽）FM安许证字【2022】XE0***02J号，有效期：2022年01月21日到2025年01月20日。系统1矿井采用平硐－斜坡道开拓方式，通风方式采用对角式，采矿方法主要采用留矿全面采矿法、分段空场采矿法、浅孔留矿采矿法，现采场位于+535中段，+585、+520平硐为运输平硐兼作进风井。

二、事故单位安全管理情况

鹏达矿业公司系统1矿井于2022年1月1日与湖北敬峡建设工程有限公司（以下简称：湖北敬峡公司）签定了《本溪鹏达矿业有限公司系统一585中段（二平硐）工程承包合同》，由湖北敬峡公司承包系统1矿井+585平硐的采矿工程，负责人为赖**，代表湖北敬峡公司负责该工程全面工作。该矿井于2022年1月21日取得《安全生产许可证》。

2022年2月8日，国家矿山安全监察局印发了《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》的通知，通知中要求“金属非金属地下矿山采掘施工承包单位项目部应当依法设立安全管理机构或者配备专职安全生产管理人员，专职安全生产管理人员数量按不少于从业人数的百分之一配备且不少于3人；配备具有采矿、地质、测量、机电等矿山相关专业的专职技术人员，每个专业至少配备1人。”因湖北敬峡公司驻鹏达矿业公司系统1矿井+585项目部人员不具备上述安全管理技术条件，经双方协商于2022年7月25日解除了鹏达矿业公司系统1矿井+585平硐的工程承包合同，签定了《解除工程承包合同协议书》，将系统1矿井+585平硐纳入鹏达矿业公司统一管理，与自愿留下的原湖北敬峡公司人员（含赖**）签定了《劳动合同》，纳入鹏达公司人事管理。

鹏达矿业公司于2022年8月1日调整了系统1人事任命，任命吴**为矿长、张**为总工程师、温**为安全矿长、刘**为生产矿长、姜**为机电矿长，同时任命赖**为系统1+585平硐采掘队队长、谢**为采掘副队长、谢**为安全副队长、陈*为车队队长、罗**为机电副队长，对系统1+585平硐实行统一综合管理。

鹏达矿业公司建立了车辆安全管理制度和车辆运输安全操作规程，并于2022年3月开展全员安全生产教育培训。司机罗**于2022年5月入职，未经过安全生产教育培训。

三、死者基本情况

死者：罗**，男，38岁，公民身份号码：******************，辽宁省本溪满族自治县清河城镇人。

四、事故发生经过及救援、报告、善后情况

2022年12月31日11时04分，鹏达矿业公司系统1矿井+585平硐运矿车司机罗**驾驶车牌号为辽C6***0的运矿车回到平硐调度室门口约10米处，根据事发时监控视频判定，在停车时不慎与前方放置放置的凿岩机发生触碰，罗**立即向后倒车约1米远未熄火下车，下车后发现运矿车向前溜行，遂在驾驶室一侧徒手阻车未果，又赶到运矿车前方进行阻挡被溜行的运矿车挤在凿岩机处。

11时07分，该平硐运输班班长邓**驾车载着工人李*、邓**、赵**路过事发地时，发现罗**受伤，邓**立即找人救援，救援人员将事故车辆向后推动，李*进入驾驶室控制方向，发现车辆未熄火、手刹车未拉起。矿车被向后推行约2米远后，罗**摔倒在地上，口、鼻、眼在流血，头部右侧凹陷，呼喊无应答，邓**立即拨打120急救电话求救。11时33分，120急救车到达现场，经医生诊断罗**已无生命体征，确认其死亡。

事故发生后，鹏达矿业公司总经理张**向本溪县应急局进行了报告，县应急局接到报告后，组织相关人员会同县公安局立即赶赴现场进行调查。

五、事故原因、性质、类别和直接经济损失情况

（一)直接原因

运矿车司机罗**停车操作错误，未及时拉起手刹，导致溜车，发现溜车后，违规凭人力阻车未果被挤身亡。这是该起事故的直接原因。

（二)间接原因：

鹏达矿业公司安全生产主体责任落实不到位，全员安全生产责任制落实不到位，车辆管理制度和车辆运行操作规程落实不到位，安全生产教育培训不到位，安全生产隐患排查整改落实不到位。这是该起事故的间接原因。

（三)事故性质：经事故调查组调查认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

（四）事故类别：车辆伤害事故。

（五）直接经济损失：人民币贰佰壹拾万元。

五、事故责任的认定和事故责任者的处理建议

事故责任单位的处理建议

本溪鹏达矿业有限公司作为安全生产的责任主体，对从业人员安全生产教育和培训不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议本溪满族自治县应急管理局予以行政处罚。

事故责任者的处理建议  

（一）本溪鹏达矿业有限公司系统1矿井+585平硐运矿车司机罗**违章操作，停车后操作错误，违规人力阻车，导致事故发生，在这起事故中负有主要责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）本溪鹏达矿业有限公司总经理张**作为本单位安全生产主要负责人，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十五条第一款规定，建议本溪满族自治县应急管理局予以行政处罚。 

（三）本溪鹏达矿业有限公司系统1矿长吴**履行安全生产管理职责不到位，组织系统1矿井安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训工作不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局予以行政处罚。

（四）本溪鹏达矿业有限公司安全环保部部长兼系统1安全副矿长温**履行安全生产监管职责不到位，对系统1矿井安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局予以行政处罚。

（五）本溪鹏达矿业有限公司系统1矿井+585平硐采掘队队长赖**履行安全生产监管职责不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未督促落实安全生产整改措施，在这起事故中负有责任，建议鹏达矿业有限公司依据本公司安全管理规定予以处理。

（六）本溪鹏达矿业有限公司系统1矿井+585平硐车队队长陈*履行安安全生产监管职责不到位，对运矿车司机安全生产教育培训不到位，对运矿车辆及运矿车司机疏于管理，在这起事故中负有责任，建议鹏达矿业有限公司依据本公司安全管理规定予以处理。      

六、属地政府及行业监管部门履职情况

鹏达矿业公司属本溪县小市镇管辖，其安全生产监督检查职责由小市镇政府承担，镇应急服务站负责具体实施。2022年2月17日经小市镇党委、政府研究同意，印发了《小市镇应急服务站2022年度安全生产监督检查工作计划》的通知，计划规定对辖区内生产的非煤矿山井工矿井每季度检查1次。经调阅检查记录，小市镇应急服务站2022年度对鹏达矿业公司井工矿山共检查8次，其中自行检查4次，配合市、县应急局检查4次，按规定已完成监管计划。该起事故的发生暴露出小市镇政府在日常安全检查工作中还存在漏洞，建议向县安委会办公室作出深刻书面检查。

县应急局非煤矿山科承担全县非煤矿山的安全生产监督检查工作职责。2022年1月4日，县应急局经县政府审批同意，下发了《2022年度安全生产监督检查工作计划》的通知，计划规定，非煤矿山科须于本年度2－4月、6－8月、10－12月期间完成对鹏达矿业公司的安全生产监督检查3次。经调阅检查记录，非煤矿山科分别于1月、3月、5月（检查两次）、7月、9月、11月、12月对鹏达矿业安全检查8次（不含随机性巡查），按规定已完成监管计划。该起事故的发生暴露出县应急局矿山科在日常安全检查工作中还存在漏洞，建议向县安委会办公室作出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施

本溪鹏达矿业有限公司要认真吸取事故教训，要严格落实安全生产主体责任，要强化安全生产规章制度、操作规程的执行和落实，要完善并严格执行安全生产教育和培训计划，保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，从源头上消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

本溪鹏达矿业有限公司“12·31”一般车辆伤害事故调查组

       2023年3月20日