本溪满族自治县人民政府

编制单位：本溪市鑫众诚彩钢钢构有限公司“7·17”一般高处坠落生产安全事故调查组

编制时间：2023年9月15日

目 录

一、事故概述、报告、性质认定及直接经济损失情况…………………………1

二、事故基本情况…………………………………………………………………1

三、事故原因分析…………………………………………………………………6

四、有关责任单位存在的主要问题………………………………………………7

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………9

六、事故主要教训…………………………………………………………………11

七、事故整改和防范措施…………………………………………………………11

八、附件……………………………………………………………………………12

一、事故概述、报告、性质认定及直接经济损失情况

2023年7月17日14时30分，位于本溪满族自治县田师付镇的本溪参铁（集团）有限公司烧结车间烧结机平台发生一起高处坠落生产安全事故，导致承包该公司烧结车间厂房顶彩钢板拆除施工工程的本溪市鑫众诚彩钢钢构有限公司临时雇佣人员刘**受伤，后送至本溪县第三人民医院救治，17时30分经抢救无效死亡。

事故发生后，本溪市鑫众诚彩钢钢构有限公司临时雇佣人员李**将事故情况向田师付镇派出所报案，镇派出所向县公安局治安大队报告，治安大队向县应急局通报了事故情况。接到报告后，县应急局、县公安局相关人员赶赴事故现场进行勘察核实。2023年7月18日，经县政府依法授权，成立了由县应急局、县公安局、县总工会、田师付镇政府组成的事故调查组对该起事故展开调查。

死者情况：刘**，身份证号：230************856，黑龙江省龙江县杏山乡西六九村11组居民。

经调查认定，该起事故为一起建筑施工类因违章操作造成的生产安全责任事故，事故直接经济损失约255万元。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.事故单位情况

本溪市鑫众诚彩钢钢构有限公司（以下称鑫众诚公司）

成立于2017年5月16日，住所：辽宁省本溪市南芬区河畔小区13#楼5号门市，统一社会信用代码：912************N4A，经济类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张*，实际控制人：张**；建筑企业资质别及等级：建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级，资质有效期至2026年1月13日，企业资质证书编号：D32****751；安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字〔2021〕016289-2/2，主要负责人：张**，有效期：2021年1月5日至2024年1月4日。

2.事故相关单位情况

本溪参铁（集团）有限公司（以下称参铁公司）成立于2007年7月19日，住所：本溪满族自治县田师付镇东山社区，统一社会信用代码：912************12U,经济类型：有限责任公司，法定代表人：韩**，安全生产主要负责人：李**。

3.两家单位签订合同情况

2023年7月4日，参铁公司（发包单位）与鑫众诚公司（承包单位）签订工程合同（编号：20230704－02），将参铁公司钢结构拆除工程发包给鑫众诚公司，合同约定工程钢结构拆除320元/吨，彩钢板拆除11元/平方米，总造价16万元，工程计划工期60天。鑫众诚公司指派张*（因此人与鑫众诚公司法定代表人同名，以下以施工标注）为工程施工现场负责人，负责工程施工的全面工作。同日，两家公司签订了《外来施工单位安全协议》，协议中规定了双方在工程施工中的安全责任。

4.事故单位安全管理情况

工程合同签订后，参铁公司和鑫众诚公司均未将彩钢板拆除工程施工情况向属地政府、行业管理部门及应急管理部门进行上报及申请审查备案。鑫众诚公司实际控制人张**找到张*（施工），让其找几名工人到参铁公司进行钢结构和彩钢板拆除工作。张*（施工）找到刘**等9名工人于7月6日入厂施工，上述9人中王*、兰**、高**负责从事焊接作业，3人均持有特种作业资格证，王**、毕*、张*、刘**、张*（施工）5人从事登高作业，5人中只有王**和毕*持有高处作业操作资格证，李**和王**负责地面辅助工作。张**与张*（施工）口头约定临时雇佣他们10人，张**支付张*（施工）每天500元工资，支付其他9人每天400元工资，并未签订劳动合同。

工程开工前，鑫众诚公司向参铁公司提供了相关资质证照、安全生产规章制度、施工作业操作规程、高处作业人员操作资格证、彩钢板拆除作业施工方案及拆除作业规程。7月5日，参铁公司对现场作业人员进行了安全教育培训，并对鑫众诚公司提供的安全管理资料进行了审核，但未对鑫众诚公司提供的高空操作资格证与现场作业人员进行核对，导致鑫众诚提供的郑**、李*、闵**、闫*4名高处作业人员与施工现场实际操作人员不符。

（二）事故发生经过及救援情况

2023年7月16日晚，张*（施工）因事返家，临行前安排李**代其负责参铁公司施工现场管理。17日，参铁公司烧结车间主任黄**告诉李**，烧结车间设备着急拆除，让其安排人员对烧结车间房顶彩钢板进行拆除，于是李**安排刘**到烧结车间三楼厂房顶将彩钢板上的灰尘清理后准备拆除，作业至14时30分，正在烧结车间二楼平台进行拆卸道轨作业的李**（焦作市迈科冶金机械有限公司员工）听到烧结车间三楼平台上有物体坠落的声音，随即他到三楼平台查看，发现刘**坠落在烧结车间三楼的烧结机平台上，李**立即下楼找到张**（参铁公司机修工），二人一起来到烧结车间三楼事发现场，发现刘**俯卧在烧结机平台上，体表无明显外伤，有呼吸，左臂抖动，呼叫无应答，现场无血迹，安全帽已脱离，安全带系在身上，安全绳一端系在安全带上。张**随即下楼找到车间主任黄**、车间一段段长王**报告事故情况，二人接到报告后，一起到烧结车间三楼查看，同时黄**向参铁公司安全员高*电话报告并让其拨打120电话求救及告诉参铁公司设备员张*通知鑫众诚公司负责人事故情况。随后，参铁公司段长孟**、白**，安全员刘*和拨打120急救电话后赶来的高*及鑫众诚公司作业人员李**、张*先后来到事故现场。10分钟后120急救车到达，急救医生进行现场处置后将刘**运往医院进行抢救，后经抢救无效于17时30分死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于参铁公司烧结车间三楼烧结机平台处，坠落点位于该平台上方彩钢板房顶，坠落高度7.21米。烧结车间为钢架结构，房顶为彩钢板铺设。事发时，刘**独自在彩钢板房顶进行清灰作业，虽佩戴安全带、安全绳，但安全绳未悬挂，导致防护失效，踩踏在腐蚀严重的彩钢板处，将彩钢板踏穿后坠落。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

事故直接原因：一是刘**不具备高处作业操作资格证，在作业现场无监护人员及安全防护措施（佩戴安全绳未使用）的情况下违章从事高处作业（距烧结车间烧结机平台基准高度7.21米）；二是参铁公司烧结车间房顶彩钢板腐蚀严重，其强度不足于支撑作业人员身体重量，且未设置拆除作业的安全保护设施（高处作业应设用以固定安全绳的钢索），导致坠落事故发生。

（二）事故相关检验和鉴定情况

事故发生后，通过现场勘察及县公安局法医鉴定、县第三人民医院救治记录证明：刘**因高处坠落致胸椎、右鄂骨、右侧肋骨多处损伤，医治无效死亡。

（三）事故间接原因分析

事故间接原因：一是鑫众诚公司落实企业安全生产主体责任不到位，雇佣不具备高处作业资格的人员进行登高作业；现场安全监管不到位，事发当时，刘**一人独自作业，缺少现场监护人员；对从业人员安全教育培训不到位，以参铁公司入厂安全教育代替本单位临时雇佣人员安全教育培训，在这起事故中负有直接管理责任。二是参铁公司履行安全生产监督管理不到位，参铁公司对入场人员资质管理不严，未有效实施对外包施工单位作业现场的监督管理，未明确告知作业场所存在安全风险隐患，对外包施工单位的违章作业行为未及时制止和纠正，在这起事故中负有间接管理责任。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位存在的问题

鑫众诚公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和技能，涉嫌违反《安全生产法》第二十八条规定。违规使用不具备特种作业操作资格的人员从事特种作业，涉嫌违反《安全生产法》第三十条规定。未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，涉嫌违反《安全生产法》第四十五条规定。未指定专职安全生产管理人员进行施工现场的安全检查与协调，涉嫌违反《安全生产法》第四十八条规定。

（二）事故相关单位存在的问题

参铁公司对鑫众诚公司的工程施工未指定专职安全生产管理人员进行施工现场的安全检查与协调，涉嫌违反《安全生产法》第四十八条规定。对鑫众诚公司实行安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现鑫众诚公司在施工过程中存在的安全问题并督促其整改，涉嫌违反《安全生产法》第四十九条规定。

（三）有关监管部门履职情况

县应急局制造业科负责全县制造业企业中重点及规上企业的安全监管工作，为重点企业参铁公司安全生产监管部门。县应急局制造业科按照经县政府审批的2023年安全生产监管工作计划中重点企业每季度至少检查一次的规定，于3月21日、6月29日会同田师付应急服务站对参铁公司进行了安全检查，检查中要求参铁公司做好进入内部施工的相关方安全管理工作。年初（2月8日）召开的全县制造业企业安全生产工作会议中要求：企业正常生产经营行为以外的工程项目，要向属地政府、行业主管部门和负有安全生产监督管理部门同时上报和告知。县应急局制造业科按其安全生产监管职责规定，已完成监管工作任务。

（四）属地政府履职情况

参铁公司位于本溪县田师付镇东山社区，其安全生产属地监管工作职责由田师付镇政府负责，具体工作由田师付镇应急服务站实施。按照《田师付镇应急服务站2023年安全生产监管工作计划》的规定，应急服务站应对参铁公司每半年至少检查一次。经查，应急服务站于5月、6月、7月三次到参铁公司进行了安全巡查，巡查中发现的安全问题责成企业立即进行了整改；于3月21日、6月29日两次同县应急局制造业科到参铁公司进行了安全检查，检查中要求参铁公司做好进入内部施工的相关方安全管理工作。田师付镇应急服务站按其安全生产监管职责规定，已完成监管工作任务。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议处理责任人员

1.刘**，男，普通群众，鑫众诚公司临时雇佣高处作业人员，其不具备高处作业资格，未正确使用劳动防护用品，违章作业，是事故发生的直接责任者，其行为涉嫌违反《安全生产法》第三十条规定，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.张*（施工），男，普通群众，无业，鑫众诚公司施工现场负责人，但其实际为鑫众诚公司雇佣人员，履行安全生产管理职责不到位，其行为涉嫌违反《安全生产法》二十五条，建议由鑫众诚公司按本单位安全生产管理制度予以处理。

3.张**，男，普通群众，鑫众诚公司实际控制人、安全生产主要负责人，负责鑫众诚公司全面工作，履行安全生产管理职责不到位，未组织开展对施工作业人员进行安全教育培训，其行为涉嫌违反《安全生产法》第二十一条、第三十条规定，是事故发生的主要管理责任者，建议依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定给予上一年年收入百分之四十的罚款；其行为涉嫌“重大责任事故罪”，建议本溪县公安局依据《刑法》有关规定追究其刑事责任。

4.黄**，男，中共党员，参铁公司烧结车间主任，分管参铁公司烧结车间全面工作，同时作为烧结车间改造施工的现场负责人，履行安全管理职责不到位，未能及时制止和纠正烧结车间拆除彩钢板作业的违章行为，涉嫌违反《安全生产法》第二十五条规定，是事故现场的安全监管责任者，建议依据《安全生产法》第九十六条，暂停其与安全生产有关的资格，给予上一年年收入百分之二十的罚款。

5.张**，男，中共党员，参铁公司安全部部长，分管参铁公司安全管理工作，履行安全管理职责不到位，未有效审查施工单位从业人员的作业资格，未及时制止和纠正烧结车间拆除彩钢板作业的违章行为，涉嫌违反《安全生产法》第二十五条规定，是事故发生的间接管理责任者，建议依据《安全生产法》第九十六条，暂停其安全管理人员资格证，给予上一年年收入百分之二十的罚款。

6.李**，男，普通群众，参铁公司厂长、安全生产主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，涉嫌违反《安全生产法》第二十一条规定，是事故发生的间接管理责任者，建议依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定给予上一年年收入百分之四十的罚款。

（二）建议处理责任单位

1.鑫众诚公司作为事故的主体责任单位，对本单位作业现场安全监管不到位，对本单位从业人员安全教育培训不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，未指定专职安全生产管理人员进行施工现场的安全检查与协调。涉嫌违反《安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十五条、第四十八条规定，建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项给予行政处罚。

2.参铁公司作为事故的间接责任单位，实行安全生产工作统一协调、管理不到位，未指定专职安全生产管理人员进行施工现场的安全检查与协调，涉嫌违反《安全生产法》第四十八条、第四十九条规定，建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项给予行政处罚。

六、事故主要教训

鑫众诚公司落实企业安全生产主体责任不到位，未按规定使用经培训考核合格并持证的特种作业人员，落实从业人员的安全教育培训制度不到位，作业现场的安全监督管理缺失，督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品不严格，要深刻吸取该起事故教训，举一反三，切实履行安全生产。

参铁公司对外包施工单位实行安全生产工作统一协调、管理不到位，施工现场安全生产监督管理不到位，未指定专职安全生产管理人员进行施工现场的安全检查与协调。要深刻吸取该起事故教训，深刻反思，并严格实行施工单位的统一管理，严格监督现场作业行为，发现违章要及时制止并纠正，切实履行安全生产监管责任。

七、事故整改和防范措施

鑫众诚公司要立即召开专题安全生产工作会议，通报该起事故情况，深刻吸取事故教训，整改事故暴露出的问题。安全生产主要负责人要组织制定并实施安全生产教训和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识和技能。要严格审查从业人员的操作资格，坚决杜绝无证人员从事特种作业。要监督、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，要强化作业现场的安全监管，对违章行为坚决予以制止、纠正，确保作业安全。

参铁公司要立即及时召开专题安全生产工作会议，通报该起事故情况，深刻吸取事故教训，整改本单位在事故中暴露出的问题。要强化对外包施工单位安全生产工作统一协调、管理，要严格审查外包施工单位从业人员的从业资格，在安全技术交底时要如实告知作业现场存在的安全风险及隐患，要强化外包施工单位作业现场的监督管理，指派专职安全生产管理人员进行施工现场的安全检查与协调，切实履行监管职责，发现违章行为要及时制止并纠正，确保作业现场安全，杜绝生产安全事故发生。

本溪市鑫众诚彩钢钢构有限公司

“7·17”一般高处坠落生产安全事故调查组

2023年9月15日