本溪满族自治县人民政府

本溪满族自治县全锋铸造有限公司

“6·1”一般触电生产安全事故调查报告

编制单位：本溪满族自治县全锋铸造有限公司

“6·1”一般触电生产安全事故调查组

编制日期：2023年8月29日

目 录

一、事故概述、报告、性质认定及直接经济损失情况…………………………1

二、事故基本情况…………………………………………………………………2

三、事故原因分析…………………………………………………………………4

四、有关责任单位存在的主要问题………………………………………………5

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………6

六、事故主要教训及整改和防范措施……………………………………………7

七、附件……………………………………………………………………………9

一、事故概述、事故性质认定及直接经济损失情况

县应急局于2023年6月9日、6月12日分别接到高官镇政府报告和本溪市南芬区居民邰**（林**妻子）举报：位于本溪县高官镇沿龙村的本溪满族自治县全锋铸造有限公司（以下称全锋公司）于6月1日发生触电事故，导致林**死亡。接到上述报告及举报情况后，县应急局于6月12日组织相关人员到全锋公司进行初步核查。经核查，报告及举报情况属实，因事故涉及起重设备，县应急局于2023年6月15日向县市监局发函通报了事故情况，并请求对涉事起重设备是否为特种设备予以认定，同日县市监局复函，称涉事起重设备不属于特种设备。接到复函后，县应急局于2023年6月20日经县政府授权，组织县公安局、县总工会、高官镇政府成立事故调查组对该起事故进行立案调查。调查期间，全锋公司代定代表人熊**认为涉事起重设备为特种设备，请求按特种设备事故予以调查处理。事故调查组将此情况向县安委会报告，县安委会于6月29日向市安委办发出对全锋公司涉事起重机是否为特种设备给予协调认定的请示。市安委办于7月14日复函：“该起事故所涉及起重机为私自改装的特种设备，且用于吊运熔融金属，无法确定死者发生触电时是否正在维修；建议本溪县政府成立事故调查组，对该起事故进行调查处理。”

死者情况：林**，身份证号：210************215，辽宁省本溪市溪湖区重型街68号2－2－4居民。

经调查认定，该起事故为一起在检维修作业过程中，因违章操作造成的生产安全责任事故。事故单位迟报，事故直接经济损失约110万元。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.事故单位基本情况

全锋公司成立于2008年7月7日，住所：本溪满族自治县高官镇沿龙村，统一社会信用代码：912************06J，经济类型：有限责任公司，法定代表人：熊**，经营范围：铸造件加工、销售；炼钢脱氧剂加工、销售；矿产品销售。

2.事故单位安全管理情况

全锋公司场地、厂房及设备由熊**于2007年整体购买，2008注册成立全锋公司，熊**为法定代表人，公司成立后一直未组织生产。2022年8月1日，熊**（甲方）与林**（乙方）签订《经营场地、厂房、设备租赁协议》，协议约定：甲方将全锋公司场地、厂房、设备交由乙方使用，乙方按年向甲方缴纳租金，乙方承租后自主开展生产经营活动，并承担安全生产主体责任，甲方配合乙方将全锋公司法定代表人变更为乙方（后因林**原因未变更），协议到期后变回。双方约定年租金第一年为人民币3万元（叁万元），起算日期为2022年10月1日至2023年9月30日，第二年为人民币5万元（伍万元），第三年为人民币8万元（捌万元）。协议期限：2022年8月1日至2025年9月30日。

林**承租全锋公司场地、厂房、设备开展生产经营活动（生产铸球）后，未向属地政府（高官镇）和行业主管部门报备，未建立健全安全生产责任制、未制定安全生产规章制度、操作规程；未开展从业人员安全生产教育和培训；未实施安全生产隐患排查及整改。林**组织生产至2023年5月18日，因产品滞销而停产，林**向熊**反映生产经营状况并请求熊**予以帮助。此时，熊**已与本溪钢联矿产品加工有限公司签订《工业品订货合同》（2023年5月7日签订），有钢锻产品需求，二人经口头协商后，产品改为钢锻，继续生产经营。

（二）事故发生经过及救援情况

2023年6月1日，全锋公司桥式起重机发生故障。（事发当时现场监控视频显示）5时52分，林**利用梯子独自上到桥式起重机上方进行维修作业，维修至6时55分时，林**让孟**（全锋公司切割工）将控制桥式起重机的开关闭合送电，孟**闭合开关后，林**在桥式起重机上方进行试验。6时59分，林**让孟**将控制起重机的开关断开，开关断开后，林**继续在起重机上维修。7时07分，林**准备从起重机上下来，孟**看到后，帮助其扶梯子。7时08分，林**移动到梯子上方时，突然身体抽搐，孟**看到后意识到林**触电，立即跑到厂房外关闭变压器开关，此时在厂房门口外的起重机操作工庄**也发现林**触电，立即跑到开关箱处将控制厂房内照明的开关关闭，这时孟**也将变压器总开关断开。全部停电后，林**从上方坠落，庄**用身体接挡后，林**倒在厂房门口处，双眼微闭，口吐白沫，神志不清。庄**、孟**、王**先后给林**进行心肺复苏，康*（全锋公司化验员，孟**妻子）拨打了120急救电话。约40分钟后，120急救车到达，经急救医生诊断，林**已死亡。

（三）事故现场情况

事故发生地位于全锋公司铸造车间东侧厂房门口上方桥式起重机旁。全锋公司厂房为钢架结构，房顶为彩钢板铺设，厂房面积600平方米，厂区占地面积2600平方米，主要设备有变压器两台，中频炉一台，高低压配电柜各一台，钢锻模具若干。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

事故直接原因：一是林**不具备电工作业的操作资格，未正确佩戴和使用劳动防护用品，对作业环境未进行安全确认，独自从事电路检修作业。二是全锋公司厂房电力线路布置不规范，绝缘不良，存在安全隐患。以上是导致事故发生的直接责任。

（二）事故相关检验和鉴定情况

县应急局进行事故初核时，聘请本溪市安全生产专家库专家张本忠、两名专业电工（玉晶公司员工）张**、褚**对全锋公司厂房电气线路予以检测，同时调取了事发当日现场监控视频影像。经检测得出“不排除电动葫芦（起重机的提升装置）操控柜裸露线头带电造成事故”的结论。事故调查期间，县应急局执法科工作人员会同全锋公司法定代表人熊**聘请的专业电工侯**对全锋公司厂房电气线路予以检测，经检测得出“桥式起重机一侧原有照明线路的废弃电线与厂房彩钢板绝缘为零，据事发现场工人所述：死者触电时后背衣服燃烧，可以推测为桥式起重机一侧原有照明线路的废弃电线线头对死者身体放电，造成事故”。

鉴于两次对全锋公司电气线路进行检测未能得出相同结论，事故调查组于7月18日委托中国医科大学司法鉴定中心对林**进行死因鉴定，鉴定中心于8月25日出具了鉴定报告，结论为：林**因机体受到电流作用而死亡。

综上所述，该起事故为一起触电生产安全事故。

（三）事故间接原因分析

事故间接原因：全锋公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全生产责任制、未制定安全生产规章制度、操作规程；未开展从业人员安全生产教育和培训；未实行安全生产隐患排查及整改；作业现场安全监督管理不到位，是事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题及安全监管情况

（一）事故单位存在的问题

全锋公司未严格落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，未组织制定和实施安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患；在组织生产作业前未向属地政府、行业监管部门进行报备，未经安全验收审查，擅自组织生产。

（二）行业监管部门及属地政府的安全监管情况

按照《中共本溪满族自治县委办公室本溪满族自治县人民政府办公室印发〈关于进一步强化落实安全生产监管责任的实施意见〉〈关于进一步强化落实企业安全生产主体责任的实施意见〉的通知》规定：高危企业、规模以上工业企业、安全风险程度较高企业，由县级以上负有安全生产监管职责的部门负责监管。其他生产经营单位由乡（镇、街道）负责监管。全锋公司为中小企业，其安全生产工作由属地政府高官镇负责，具体工作由镇应急服务站实施。高官镇政府2023年度制定并下发了安全生产监管计划，计划规定长期停产企业每年至少巡查一次，镇应急服务站于2023年5月19日对全锋公司进行了安全巡查，巡查时该企业停产。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议处理责任人员

1.林**与熊**签订租赁协议，作为全锋公司生产经营活动现场安全生产主要负责人，未严格履行主要负责人安全生产职责，且在不具备从业资格的情况下，违章擅自从事电路检修，导致事故发生，是该起事故的直接责任者，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.熊**作为全锋公司法定代表人、实际控制人，履行安全生产工作职责不到位，未对林**实施的生产经营活动进行有效的安全监管，在这该起事故中负有直接管理责任，其行为涉嫌违反《安全生产法》第二十一条规定，建议县应急局依据《安全生产法》第九十五条给予行政处罚。

（二）建议处理责任单位

1.全锋公司未严格落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织实施安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患。在该起事故中负有安全生产主体责任，涉嫌违反《安全生产法》第四条、第二十二条、第二十五条、第二十八条，建议由县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条给予行政处罚。

2.高官镇政府要加强安全生产检查巡查的工作力度和频次，及时了解辖区内各企业的生产经营状况，督促从事生产经营活动的各企业严格落实企业安全生产主体责任，强化安全生产管理。建议高官镇政府将安全生产监管整改计划以书面形式向县安委办报备并严格落实。

六、事故主要教训及整改和防范措施

全锋公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，要建立健全全员安全生产责任制及各项安全生产规章制度及操作规程，要构建安全风险分级管控和隐患排查治理双生预防工作机制，要全面排查其厂房电器线路的安全性，发现隐患立即予以整改，确保作业环境的安全。全锋公司法定代表人熊**要认真履行生产经营单位安全生产主要负责人的安全生产工作职责，要组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，确保从业人员了解和掌握工作岗位的安全操作技能，要确保特种作业人员经安全考核后持证上岗，及时制止违章作业，杜绝生产安全事故的发生。

高官镇政府要深刻吸取该起事故教训，加强安全检查巡查的工作力度和频次，充分发挥各级安全网格员作用，及时了解辖区内各企业的生产经营状况，督促从事生产经营活动的各企业严格落实企业安全生产主体责任，强化安全生产管理，提升安全生产水平，杜绝生产安全事故发生。

本溪满族自治县全锋铸造有限公司

“6·1”一般触电生产安全事故调查组

2023年8月29日