本溪满族自治县人民政府

   编制单位：本溪满族自治县生产安全事故调查组

   编制时间：2024年6月14日

目 录

一、事故概述、报告、性质认定及直接经济损失情况…………………………1

二、事故基本情况…………………………………………………………………2

三、事故原因分析…………………………………………………………………7

四、有关责任单位存在的主要问题………………………………………………8

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………11

六、事故主要教训…………………………………………………………………16

七、事故整改和防范措施…………………………………………………………16

八、附件……………………………………………………………………………18

一、事故概述、报告、性质认定及直接经济损失情况

2024年3月17日9时40分左右，位于本溪满族自治县高官镇偏岭村工业园区内的本溪玉晶玻璃有限公司（以下称玉晶公司）一分厂锡槽、退火工段车间屋面钢结构拆除工程（以下称拆除工程）施工现场发生高处坠落生产安全事故，导致一名施工现场作业人员高某某从作业地点坠落，后送至本溪县第一人民医院救治，10时55分经抢救无效死亡。

事故发生后，玉晶公司总经理李某某向本溪满族自治县应急管理局制造业科科长祁某某报告，祁某某向局有关领导报告。接到报告后，本溪满族自治县应急管理局、本溪满族自治县公安局相关人员立即赶赴事故现场进行初步调查。2024年3月18日，经本溪满族自治县人民政府依法授权，成立了由本溪满族自治县应急局、本溪满族自治县公安局、本溪满族自治县总工会、本溪满族自治县住房和城乡建设局、本溪满族自治县高官镇人民政府组成的事故调查组对该起事故展开调查。

死者情况：高某某，身份证号：210521197112******，辽宁省本溪满族自治县高官镇偏岭村偏岭街114号1－1居民。

经调查认定：该起事故为建筑拆除类工程在施工过程中安全技术措施落实不到位，违章作业造成的生产安全责任事故。

事故直接经济损失236万元。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.事故单位情况

辽宁建佳建筑工程有限公司（以下称建佳公司）成立于1996年6月25日，住所：辽宁省本溪市明山区唐家路49栋9门，统一社会信用代码：91210500603885303N，经济类型：有限责任公司；法定代表人：潘某；建筑企业资质证书编号：D221030655；资质等级：建筑工程总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级；资质有效期至2022年12月31日（辽住建〔2023〕69号通知：由省厅核发的建筑业企业资质注册地为沈阳市和各自贸区的企业除外，资质证书有效期于2024年9月30日前届满的，统一延期至2024年9月30日）；安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字〔2009〕001063，有效期：2021年09月09日至2024年09月08日。

高某某，男，本溪满族自治县小市镇西山路厚德山庄64栋602号居民。玉晶公司拆除工程施工组织者，于3月15日组织人员对拆除工程进行施工。

玉晶公司成立于2011年04月11日，地址：本溪满族自治县高官镇偏岭村工业园区；类型：有限责任公司；注册资本：人民币伍亿壹仟捌佰万元整，法定代表人：赵某某；统一社会信用代码91210521570931827E，营业期限：自2011年04月11日至2041年04月10日；公司总经理、安全生产主要负责人：李某某。

2.工程合同签订情况

2024年2月末，玉晶公司确定实施拆除工程，并要求承揽该工程需有工程资质。3月9日，高某某经朋友邢某某介绍与建佳公司法定代表人、董事长潘某商谈了使用其公司工程资质，承揽玉晶公司拆除工程事宜。3月10日，玉晶公司召开拆除工程议标会议，高某某持建佳公司工程资质、于某持辽宁博丰建筑有限公司资质、熊某代表大连顺兴建筑公司、宋某某代表本溪众鑫机械工程公司参加议标，最终高某某代表建佳公司中标。3月12日，高某某持《本溪玉晶玻璃有限公司一分厂锡槽、退火工段车间屋面钢结构拆除工程施工合同》（3份）到建佳公司，由潘某盖上建佳公司合同专用章后，高某某持3份合同返回玉晶公司，玉晶公司盖上本公司公章后，留下2份（于3月16日）备案，高某某将另1份返回建佳公司，双方未签订拆除工程《安全管理协议》。

施工合同约定工程内容为：对玉晶公司一分厂锡槽、退火工段及一二线中间大过道屋面的钢结构屋架托梁、檀条、彩板保护性拆除，倒运至甲方指定位置。合同工期为：自开工日期起12天完成指定范围内的拆除工作。工程造价为：暂估总价为375000元。合同还约定了其他有关事项。

3.事故单位安全管理情况

建佳公司法定代表人、董事长潘某于3月9日向高某某提供建筑业企业资质证书2份、安全生产许可证、营业执照、特种设备生产许可证等证件原件照片及建佳公司名称、代码证号、账号、开户行、行号等信息。3月12日建佳公司又向高某某提供盖有建佳公司公章的本公司建筑业企业资质证副本2份、营业执照、安全生产许可证、特种设备生产许可证复印件及黄某的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书、黄某的中华人民共和国二级建造师注册证书、秦某某的建筑施工企业主要负责人证书、潘某某的建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件。

施工合同签订后，建佳公司未向玉晶公司提供工程施工方案、施工组织设计、安全管理制度、操作规程及应急预案，未对施工人员开展安全教育培训，未制定预防高处坠落事故的安全技术措施。

高某某代表建佳公司在入场施工时只是向施工作业人员口头讲解了安全注意事项，为作业人员配备了安全帽、安全带，并在拆除工程屋面固定安装了贯穿作业区域的钢丝绳作为连接安全带的“生命线”。

玉晶公司与建佳公司签订施工合同后，未按《建设工程安全生产管理条例》有关规定，将拆除工程有关资料向县住建局或者其他有关部门备案，以安全会代替现场施工人员的安全教育培训。在3月15日拆除工程开工后，未指定施工现场专职安全监管人员进行监管。

4.建佳公司配合调查及合同认定情况

事故发生后，事故调查组多次电话联系建佳公司董事长潘某，潘某均未接电话，又多次委托高某某联系潘某配合事故调查，潘某均未配合。建佳公司于3月26日出具委托书，全权委托公司总经理秦某某配合调查。调查组于3月26日、4月12日、4月19日三次询问了秦某某，于上述时间三次通过秦某某向潘某下达《询问通知书》，督促配合事故调查，潘某均未配合，调查组成员单位本溪满族自治县应急管理局工作人员又于4月22日通过电话短信方式通知潘某配合调查，潘某未配合。调查组于4月19日又通过秦某某向建佳公司黄某、王某、刘某某下达《询问通知书》，督促三人配合事故调查，三人均未配合。调查组对秦某某进行调查询问时，秦某某对高某某使用建佳公司资质、以建佳公司名义承揽玉晶公司拆除工程情况予以否认，认为是建佳公司承揽的玉晶公司拆除工程，对高某某组织人员对拆除工程进行施工不知情，事故发生与建佳公司没有关系。

经调查组调查并经本溪满族自治县住房和城乡建设局立案调查认定为：建佳公司允许高某某个人以本单位的名义承揽玉晶公司拆除工程，违反《建设工程质量管理条例》有关规定。

（二）事故发生经过及救援情况

2024年3月17日，高某某安排李某某、卢某某、郭某某、李某某、刘某某、谢某某、高某某7人（7人均无高处作业资格证）进行拆除工程作业，7人在作业时均佩戴安全帽、安全带，安全带均与屋顶“生命线”连接，作业程序为：东侧李某某、谢某某、刘某某一组负责第一层彩钢板起钉作业；中间卢某某、郭某某负责拖运拆除的彩钢板、李某全负责搬运岩棉；西侧高某某负责第二层彩钢板的起钉作业。9时40左右，刘某某返回西侧帮助高某某拆除第二层彩钢板。这时，刘某某在屋脊处，高某某在屋檐处，郭某某、卢某某将一块高某某刚起完钉的彩钢板（长约10米、宽0.9米）从西侧向东侧拖运。高某某见二人拖运彩钢板时需经过他安全带和“生命线”连接处时，为不妨碍作业，将自己安全带与“生命线”断开。当郭某某、卢某某二人拖运彩钢板经过高某某身边时，突然起风将彩钢板掀起，并将高某某从屋檐处打落，坠至车间外地面。郭某某、卢某某二人发现高某某坠落后，大喊呼救，其他作业人员发现后均迅速从屋顶下到地面，途中谢某某向高某某电话汇报发生事故。几人来到高某某坠落地点，看到高某某头西脚东仰面躺在地上，安全帽脱落在头部一侧，面部和肢体无血迹，身体无反应。高某某赶到后，安排谢某某拨打120电话求救，并向丛某某报告事故情况。约20分钟后，120急救车到达现场，将高某某送往本溪县第一人民医院救治，经医治无效于10时55分死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于玉晶公司一分厂锡槽、退火工段车间彩钢板屋顶，坠落点位于该车间退火工段南侧，坠落高度15.049米。锡槽、退火工段车间为钢架结构，屋顶为双层彩钢板铺设，双板中间夹岩棉。   

三、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

事故直接原因：一是高某某安全意识淡薄，擅自断开用以保护生命安全的安全带与“生命线”连接，在不具备操作资格的情况下违规从事高处作业，导致事故发生。二是高某某在大风天气（本溪县国家基本气象站监测：3月17日09时－11时瞬时风速达到13.7米/秒，六级）违规组织人员进行高处作业（距地面高度15.049米），事故发生时大风将彩钢板掀起将高某某打落，导致事故发生。

（二）事故相关检验和鉴定情况

事故发生后，通过现场勘察及县公安局法医鉴定、县第一人民医院救治记录证明：高某某左前臂见散在擦伤，左上臂粉碎开放性骨折变形，左胸部塌陷变形，可触及骨擦感，右大腿粉碎性骨折变形。高某某急诊病历证明：其受伤后无心跳，无呼吸，颈动脉搏消失，送往医院后查体见双瞳孔散大，颈动脉搏动消失，呼吸心跳停止，左上肢及双下肢肢体变形，经抢救无效，临床死亡。

（三）事故间接原因分析

事故间接原因：一是建佳公司与玉晶公司签订拆除工程施工合同后，未履行安全生产管理主体责任，雇佣不具备高处作业操作资格的人员从事高处作业；未严格督促落实施工现场的安全生产管理制度、未落实作业人员的安全生产教育培训、未督促作业人员严格遵守安全操作规程；未对作业人员的违章行为予以制止和纠正。二是玉晶公司对外包施工工程安全管理存在漏洞，在施工前审核把关不严，对施工作业人员安全教育培训不到位，对施工现场安全监管不到位，未指定专职安全管理人员负责施工现场安全监管。以上是这起事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位存在的问题

1.建佳公司违反相关规定，允许高某某使用本公司资质，以本公司名义承揽玉晶公司拆除工程。与玉晶公司签订施工合同后，未制定拆除工程施工方案、施工组织设计、安全管理制度、操作规程及应急预案，未对施工人员开展安全教育培训，未制定预防高处坠落事故的安全技术措施。

2.高某某违法使用建佳公司工程资质承揽玉晶公司拆除工程；雇佣不具备作业资格的人员从事高处作业；未严格落实拆除工程的安全生产管理制度和措施，对施工现场安全监管缺失，未对作业人员的违章行为予以制止和纠正。

在事故调查期间，提供的《本溪玉晶玻璃有限公司一分厂老二线锡槽、退火工段车间屋面彩钢板更换维修工程施工合同》与原合同《本溪玉晶玻璃有限公司一分厂锡槽、退火工段车间屋面结构拆除工程施工合同》不符；提供的《安全管理协议》未经建佳公司、玉晶公司盖章签定。

   3.玉晶公司在拆除工程开工前，未将工程有关资料向本溪县住建局或者其他有关部门备案，也未向本溪县应急局、高官镇人民政府报告；对外包施工工程准入把关不严，仅通过简单议标并以报价最低作为工程施工准入标准，忽视安全条件；对拆除工程施工安全条件审查不严；对施工现场作业人员安全教育培训督促落实不到位；对施工现场安全监管不到位；未对施工现场作业人员的违章行为进行有效制止和纠正；对施工现场作业人员操作资格未审查，导致拆除工程作业人员未持证上岗。

（二）有关监管部门履职情况

本溪满族自治县应急管理局制造业科负责全县制造业企业重点及规上企业的安全监管工作，为重点企业玉晶公司安全生产监管部门。经查，本溪满族自治县应急管理局制造业科按照经县政府审批的2024年安全生产监管工作计划中重点企业每季度至少检查一次的规定，于1月19日、1月25日会同高官镇应急服务站对玉晶公司进行了安全检查，检查中发现的安全问题，均督促整改落实；3月1日制造业科会同高官镇应急服务站对玉晶公司进行了安全生产指导服务，就有关建设工程项目的安全教育培训的开展、安全管理协议的签订及工程资质条件的审查向玉晶公司提出相关要求，涉及特种作业人员必须持证上岗。

按照《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，在拆除工程施工前到建设工程所在地的县区住房城乡建设局或者其他有关部门进行备案，没有办理备案手续的，一律不得进行拆除作业，但玉晶公司未到本溪满族自治县住房和城乡建设局或者其他有关部门办理备案手续，因此，本溪满族自治县住房和城乡建设局无法对玉晶公司拆除工程进行安全监管。

（三）属地政府履职情况

玉晶公司位于本溪满族自治县高官镇偏岭村工业园区，其安全生产属地监管工作职责由高官镇政府负责，具体工作由高官镇应急服务站实施。按照《高官镇应急服务站2024年安全生产监管工作计划》的规定，应急服务站对玉晶公司每季度至少检查一次。经查，高官镇人民政府应急服务站同县应急局制造业科于1月19日、1月25日、3月1日对玉晶公司进行的安全生产检查和业务指导，要求玉晶公司建筑施工工程必须由具备工程资质的单位承揽施工，现场作业人员必须经过安全教育培训，涉及特种作业人员必须持证上岗。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议处理责任人员

1.高某某，男，高某某雇佣拆除工程施工作业人员，不具备高处作业资格，违章作业，擅自断开安全带与“生命线”连接，是事故发生的直接责任者，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.高某某，男，违法使用建佳公司资质、以建佳公司名义承揽玉晶公司拆除工程；雇佣不具备作业资格的人员从事高处作业；施工现场安全管理缺失，未严格督促落实拆除工程施工现场安全管理制度，未对作业人员的违章行为予以制止和纠正，是事故发生的直接管理责任者，其行为违反《安全生产法》第二十条、第二十一条第（五）项、第二十八条第一款的规定，建议本溪满族自治县应急管理局依据《安全生产法》第九十三条规定，给予罚款人民币三万元整的行政处罚。

高某某作为拆除工程施工组织者，不具备安全施工条件，雇佣不具备高处作业资格人员从事高处作业，涉嫌“重大责任事故罪”，建议由本溪满族自治县公安局依据《刑法》有关规定追究其刑事责任；在事故调查期间提供与原《本溪玉晶玻璃有限公司一分厂锡槽、退火工段车间屋面钢结构拆除工程施工合同》不符的《本溪玉晶玻璃有限公司一分厂老二线锡槽、退火工段车间屋面彩钢板更换维修工程施工合同》和《安全管理协议》行为涉嫌违反《刑法》有关规定，建议由本溪满族自治县公安局依据《刑法》有关规定追究其刑事责任。

3.赵某某，男，玉晶公司安环部安全员，负责玉晶公司拆除工程入场施工所需资料审核及施工现场安全监管，对审核中发现的问题跟踪落实不到位，现场安全监管不到位，建议由玉晶公司按照本单位有关规定予以处理。

4.王某某，男，玉晶公司安环部部长，负责玉晶公司安全生产监督管理工作，对拆除工程施工条件审核把关不严、对施工现场安全监督管理不严，致使不具备特种作业资格的施工人员入场施工；未能及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正施工现场的违章行为，对事故发生负有管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，建议本溪满族自治县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其与安全生产有关的资格一个月，并处上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

5.丛某某，男，玉晶公司基建科科长，具体负责玉晶公司建筑施工工程组织、管理工作，对施工工程安全准入把关不严，对公司安环部反馈的问题未跟踪落实，对事故发生负有管理责任。其行为违反《安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，建议本溪满族自治县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

6.李某某，男，玉晶公司总经理、安全生产主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议本溪满族自治县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

7.潘某，女，建佳公司法定代表人、董事长，允许高某某使用本公司工程资质承揽玉晶公司拆除工程，导致事故发生，对事故发生负有主要管理责任；在事故调查期间，经调查组三次下达询问通知书及调查组成员单位工作人员电话短信通知均未配合调查，其行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十六条第一款、第二款和第三十六条第四项的的规定，建议本溪满族自治县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条规定，给予潘某处上一年年收入百分之六十的罚款。

（二）建议处理责任单位

1.建佳公司作为事故的主体责任单位，在与玉晶公司签订拆除工程施工合同后，未履行安全生产主体责任，未对从业人员开展安全生产教育培训、未保证特种作业人员持证上岗，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反《安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款的规定，建议本溪满族自治县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第（二）项规定，给予罚款人民币陆拾万元整的行政处罚。

该公司允许高某某使用本公司资质，以本公司名义承揽玉晶公司拆除工程的行为违反《建设工程质量管理条例》第二十五条第二款“禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程”的规定，建议由本溪满族自治县住房和城乡建设局依法予以处理。

2.玉晶公司作为事故的首要责任单位，在明知高某某组织的施工队不具备拆除工程施工资质，使用建佳公司资质的情况下，仍将拆除工程承包给高某某；在拆除工程施工过程中，实行安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故发生负有主要管理责任，违反《安全生产法》第四十九条第一款的规定，建议本溪满族自治县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第（二）项规定，给予罚款人民币陆拾万元整的行政处罚。

该公司未将拆除工程有关申请资料在工程施工前向本溪满族自治县住房和城乡建设部门备案，未将拆除工程情况向本溪满族自治县应急管理局、高官镇人民政府报告，违反《建设工程安全生产管理条例》第十一条之规定，针对上述行为，建议由本溪满族自治县住房和城乡建设局依法对玉晶公司房屋建筑工程项目进行监管。

六、事故主要教训

建佳公司要深刻吸取此次事故教训，开展事故警示教育活动，强化公司的工程资质管理，依法依规开展生产经营活动。要强化从业人员的法律意识教育，组织开展从业人员的安全生产教育和培训，切实履行安全生产责任。

玉晶公司要严格规范本公司建设工程项目管理，严格审查施工单位资质及安全生产条件，杜绝无资质、不具备安全生产条件的单位和个人承揽本公司建设工程项目，摒弃以工程报价低作为建设工程项目准入标准的理念，牢固树立安全意识，强化施工现场的安全监管，严格履行施工作业现场安全监管，发现违章行为要及时制止并纠正，切实履行安全生产监管责任。

七、事故整改和防范措施

建佳公司要强化工程项目管理，杜绝其他单位或者个人以任何形式使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的行为。对本单位承接的建设工程项目要编制施工组织设计、施工方案、专项安全施工方案，建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，强化作业人员的安全生产教育和培训，指派专职施工项目负责人，强化施工现场安全管理。要强化全体员工的法治意识，加强安全生产法律、法规学习，依法履行法定职责及义务。

玉晶公司要深刻吸取此次事故教训，组织全公司召开事故警示教育会议，制作事故警示教育视频，通报事故情况，整改本公司在事故中暴露出的问题。对本公司的建设工程项目要严格依法依规履行建设工程项目报备审批程序，接受行业主管部门的监督管理。要严格把控建设工程项目准入标准，转变以工程报价低作为衡量施工单位承揽工程条件的做法，禁止不具备工程资质、不符合安全条件的单位和个人承揽建设工程项目，要强化施工单位资格审查，对不符合要求、达不到安全标准的施工单位和人员坚决拒绝入场施工，要强化外包施工单位作业现场的安全监督管理，切实履行监管职责，发现违章行为要及时制止并纠正，确保作业现场安全，杜绝此类事故发生。

本溪满族自治县住房和城乡建设局要加强对全县企业建筑施工工程的监督管理，督促各企业在建筑施工工程项目施工前将有关资料备案，接受行业主管部门的审查与监管，要依据法定职责对各企业建筑施工工程项目进行安全监督管理，禁止不具备工程资质和条件的单位和个人承揽工程，特别是通过本次事故，县住建局一定要深刻吸取此次事故教训，补齐短板，堵塞漏洞，建立建筑拆除类工程安全监管工作机制，制定并完善安全监管制度，坚决杜绝此类事故再次发生。

本溪满族自治县生产安全事故调查组

2024年6月14日