本溪满族自治县人民政府

本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿“6·11”一般冒顶片帮事故调查报告

编制单位：本溪满族自治县生产安全事故调查组

编制时间：2024年7月30日

目    录

1、事故基本情况…………………………………………………………………2

二、事故应急处置及评估情况……………………………………………………8

三、事故原因分析…………………………………………………………………8

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………10

五、事故主要教训…………………………………………………………………14

六、事故整改和防范措施…………………………………………………………15

七、附件……………………………………………………………………………16

2024年6月11日21时左右，位于本溪满族自治县田师付镇全堡村的本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿（以下称全堡村粘土矿）发生一起冒顶片帮事故，造成排险工曾某某受伤，后被送至本溪县第一人民医院经抢救无效于22时27分死亡。

事故发生后，承包全堡村粘土矿基建施工工程的十堰市神州矿业有限公司（以下称神州公司）驻全堡村粘土矿项目部（以下称神州项目部）副经理贺某某将事故情况电话报告给全堡村粘土矿安全领导小组副组长孙某某，孙某某将事故情况电话报告给全堡村粘土矿承包经营者孟某某，孟某某又将事故情况电话报告给县应急局非煤矿山科科长李某某，李某某将事故情况报告局相关领导后，本溪满族自治县应急管理局会同本溪满族自治县公安局、本溪满族自治县田师付镇政府相关人员赶赴事故矿井进行初步调查核实。

6月13日，经本溪满族自治县人民政府依法授权，成立了由本溪满族自治县应急管理局、本溪满族自治县公安局、本溪满族自治县总工会、本溪满族自治县田师付镇人民政府组成的事故调查组，对事故情况展开调查。事故调查组依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》规定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”原则，通过调查询问、现场勘验、查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。

死者：曾某某，神州项目部排险工，身份证号：42032419********11，湖北省竹溪县东风路***号居民。

经调查认定，该起事故为一起非煤矿山在基建期间排险作业时，作业人员违反操作规程造成的生产安全责任事故，事故等级为一般事故，事故直接经济损失133万元。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.事故单位情况

全堡村粘土矿成立于1989年8月30日，为集体所有制企业，产权归本溪满族自治县田师付镇全堡村民委员会所有，地址：本溪满族自治县田师付镇全堡村；出资额：人民币玖万柒仟元整；法定代表人：任某某。统一社会信用代码：91210321701853196L。采矿许可证编号：C210500201009612

0074725；开采矿种：耐火粘土；开采方式：地下开采；生产规模：3.00万吨/年；矿区面积：0.1301平方公里；有效期限：陆年，自2023年4月14日至2029年4月14日。

全堡村粘土矿为基建矿井。2014年8月22日，全堡村民委员会与自然人孟某某签订了《全堡村粘土矿承包协议》，将全堡村粘土矿承包给孟某某经营，承包期二十年，每年承包金为十万元。承包协议签订后，该矿于2023年4月14日取得了采矿许可证；于2023年7月委托兰州有色冶金设计研究院有限公司沈阳分公司编制了《本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿（耐火粘土）地下开采建设项目可行性研究报告》；于2023年7月委托辽宁沿海检测评价有限公司编制了《本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿（耐火粘土）地下开采建设项目安全预评价报告》；于2023年7月委托兰州有色冶金设计研究院有限公司沈阳分公司编制了《本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿（耐火粘土）地下开采建设项目初步设计》和《安全设施设计》并于2023年9月27日取得《辽宁省应急管理厅关于本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿（耐火粘土）地下开采建设项目安全设施设计批复》，基建期18个月，从2023年9月27日至2025年3月26日。

矿井设计采用平硐－斜井联合开拓方案，端部并列抽出式通风系统，设计中段：+372m、+397m、+422m，采用壁式崩落法采矿。

2.事故单位安全管理组织机构情况

全堡村粘土矿于2023年12月8日成立了以赵某某为组长，孙某某为副组长，孟某某、孙某、侯某某、柏某某、孟某某、栾某为成员的安全生产领导小组。同日成立了以曲某某为安全科科长，孟某某、孙某、孙某某为成员的安全科。该矿五职矿长配备齐全。

3.事故相关单位情况

神州公司成立于2012年9月25日；地址：十堰市茅箭区二堰街办郧西路2A号1幢3－3－2号；类型；有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：壹仟贰佰万元整；法定代表人：唐某某；统一社会信用代码：91420300052640341K；经营范围：矿山工程；岩土工程；土石方工程；河道、修渠、排水、灌溉工程；公路涵洞工程；房屋建筑工程；市政公用工程；园林建筑工程；公路路基工程；建筑装饰装修工程；建筑幕墙工程；矿产品、建材销售。建筑业企业资质证书编号：D242320245；资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级；有效期：2024年3月12日至2025年3月11日；安全生产许可证编号：（鄂）FM安许证〔2021〕075161号,许可范围：采掘施工作业（矿山工程施工总承包叁级）；有效期限：2021年6月24日至2024年6月23日（新证已延续，有效期为：2024年6月19日至2027年6月18日）。

4.事故相关单位安全管理组织机构情况

神州公司于2023年12月21日成立了十堰市神州矿业有限公司本溪分公司（以下称神州本溪分公司）；神州本溪分公司于2024年2月18日成立了驻全堡村粘土矿项目部，神州公司法定代表人唐某某于2024年2月18日委托邱某为公司代理人“负责本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿井巷基建和采掘工程承包合同的施工管理事宜”，同时任命邱某为神州项目部负责人。2024年3月1日神州本溪分公司调整了神州项目部安全生产领导组织机构，任命邱某为组长，任命李某、肖某、赵某某为专职安全管理人员。

5.合同、协议签订及工程技术相关情况

全堡村粘土矿与神州公司于2023年12月8日签订《本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿（耐火粘土）地下开采建设项目施工合同》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，上述合同与协议期限均为四年，全堡村粘土矿法定代表人任某某代表甲方、神州公司法定代表人唐某某代表乙方签订了合同、协议。合同约定：乙方独立承包甲方所属矿区地下开采建设施工项目，实际施工范围的确定以甲方提供的施工图表明的范围为准；乙方以大包干的形式对甲方工程进行承包（即：包施工、包产量、包进度、包本协议约定乙方提供的材料、包施工人员的组织管理、包甲方提供的施工设备使用操作及维修保养），并对安全生产工程质量和产品质量全面负责。合同中还约定了工程价款、安全施工与生产、双方责任和义务等其他事项；《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》中明确了工程概况、双方承诺事项、安全投入和资金保障、安全设施和施工条件、隐患排查与治理、安全教育与培训、事故应急救援、安全检查与考评、违约责任等事项，在协议附件中，全堡村粘土矿向神州公司提供了技术交底文件、设施设备清单、相关人员岗位及有关证件。

全堡村粘土矿与甘肃蓝野建设监理有限公司沈阳分公司于2023年9月27日签订了《建设工程委托监理合同》，合同期限自2023年9月27日至2025年3月26日。合同分两个部分，第一部分为建筑工程委托监理合同内容，双方约定：监理人向委托人承诺，按照本合同的规定，承诺本合同专用条件中议定范围内的监理业务、委托人向监理人承诺按照本合同注明的期限、方式、币种，向监理人支付报酬等内容；第二部分为专用条款，双方约定了监理范围和监理、双方责任义务及监理费用结算等内容。

（2）事故发生经过及救援情况

2024年6月11日18时，神州项目部副经理兼带班班长贺某某带领排险工王某某、刘某某、曾某某进入主斜井底左侧+397回风平巷进行排险作业。作业分工为王某某、刘某某负责照明、监护，曾某某负责撬毛排险，贺某某带班监管，作业流程为从+397回风中段入口向掘进工作面方向行进排险，作业工具为2米长的排险杆（钢筋撬棍）。作业将至21时，因作业中需使用长1.5米的排险杆，贺某某升井去取，王某某等三人继续排险，距掘进工作面20米处时，曾某某将巷道右侧一块顶板浮石撬落后向前行进，行进中发现后方顶板仍有浮石，遂转身将浮石撬落时，其上方一块约一立方的顶板同时冒落，将曾某某砸倒，王某某、刘某某二人立即上前查看并试图搬起岩石救援，二人未搬动，王某某跑出平巷寻找贺某某救援。王吉洪在主斜井遇到贺某某并告知井下发生事故，二人赶到同刘某某合力将曾某某从冒落的岩石下救出。王某某看到曾某某脑后有血迹并问其伤情，曾某某回答：“腰腿都疼，好像是断了”。随后，王某某、刘某某、贺某某轮流将曾某某背起升井，其间贺某某向项目部安全员李某某电话告知事故情况，并要求其开车到井口准备接应。曾某某被运出井口时，李某某已驾驶皮卡车在井口等待，王某某、刘某某、李某某三人将曾某某放在皮卡车后座，用两床被褥进行了防护。李某某拨打了120急救电话后，驾车同王某某、刘某某一同前往本溪县第一人民医院，途中在八盘岭隧道与120急救车相遇，将曾某某转至120急救车后，双方共同赶赴医院，到达医院经抢救无效曾某某于22时27分死亡。

（三）事故现场情况    

                                            事故矿井示意图

事故地点位于全堡村粘土矿主斜井底左侧+397中段回风平巷距掘进工作面约20米处，冒落点为右侧顶板，岩石呈条状，约1立方米，该平巷为梯形断面，顶板宽2.4米、底板宽2.8米，高2米。曾某某被砸倒时，头外脚内，呈俯卧状。    

二、事故应急处置及评估情况

事故发生于21时，全堡村粘土矿承包经营者孟某某于23时向本溪县应急局报告，属迟报。接到事故报告后，本溪县应急局立即会同本溪县公安局、田师付镇人民政府相关人员赶赴事故矿井。到达现场后，县应急局按照国务院安委会《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》要求，下达了《现场处理措施决定书》，对该矿停产整顿，经验收符合安全生产条件后方可恢复建设。事故发生后，神州本溪分公司与曾某某妻子吴某某、儿子曾某于6月27日签订《因工死亡一次性赔偿协议》，赔偿金额人民币120万元整。  

三、事故原因分析

（1）事故直接原因分析

事故直接原因：一是神州项目部排险工曾某某违反操作规程，违规站在危岩下排险作业；二是事故地点上方顶板存在安全隐患，未进行有效支护。

（2）事故相关检验和鉴定情况

辽宁省本溪县公安司法鉴定中心《检验意见书》（本）公（刑）鉴（尸检）字[2024]027号检验意见：根据死者曾某某头后枕部有3cm挫裂创口，右腰背部大面积紫红色皮下出血，右侧后肋骨可触及多处骨擦音。结合本溪县第一人民医院急诊病历、现场勘验及案情调查，分析认为符合钝性物体致伤头及腰背部导致损伤及胸腹腔重要脏器损伤而死亡。

（三）事故间接原因分析及有关责任单位存在的问题

事故间接原因：一是全堡村粘土矿未严格落实企业安全生产主体责任，对外包施工单位神州项目部未实行安全生产工作统一协调、管理；对神州项目部组织安全生产教育培训不到位；隐患排查治理制度落实不到位，督促落实顶板管理制度和排险作业操作规程不到位，未发现安全隐患并及时督促整改。二是全堡村粘土矿承包经营者孟某某对建设工程施工过程疏于管理，未定期开展安全检查，未及时发现安全隐患并督促整改，未组织对从业人员进行安全生产教育培训。三是神州项目部安全生产教育培训不到位；贯彻落实顶板分级管理制度、排险作业安全操作规程不到位；未对破碎顶板进行有效支护，对排险作业中发现顶板隐患重视不足，未制定有效的安全技术措施。

  （四）有关监管部门履职情况

县应急局非煤矿山科负责全县非煤矿山的安全监管工作。按照经县政府审批的《2024年安全生产监管工作计划》规定，非煤矿山科应对全堡村粘土矿每季度检查一次。经调查，非煤矿山科于3月1日、4月22日对全堡村粘土矿进行了安全检查，检查中发现的问题均已整改。

   （五）属地政府履职情况

全堡村粘土矿位于本溪县田师付镇全堡村，其安全生产属地监管职责由田师付镇人民政府负责，具体工作由田师付镇应急服务站实施。按照《田师付镇应急服务站2024年安全生产监管工作计划》的规定，应急服务站应对全堡村粘土矿每半年检查一次。经调查，田师付镇应急服务站于2月24日、3月18日到全堡村粘土矿进行安全检查，检查中发现的问题全部整改；4月22日配合县应急局非煤矿山科到全堡村粘土矿进行了安全检查。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议处理责任人员

1.曾某某，男，群众，神州项目部排险工，在排险作业过程中违反操作规程，违规站在危岩下进行作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.王某某，男，群众，神州项目部排险工，在排险作业过程中未履行安全监护职责，未及时制止排险工曾某某违章作业，对事故发生负有责任， 建议神州公司按照本公司有关规章制度给予处分。 

3.刘某某，男，群众，神州项目部排险工，在排险作业过程中未履行安全监护职责，未及时制止排险工曾某某违章作业，对事故发生负有责任， 建议神州公司按照本公司有关规章制度给予处分。

4.李某某，男，群众，神州项目部安全管理人员，履行安全生产管理职责不到位；未及时发现并消除项目部施工工程中的安全隐患，其行为违反《安全生产法》四十六条规定，对事故发生负有重要责任，建议由神州公司依照本公司有关规章制度给予处分。

5.贺某某，男，群众，神州项目部副经理兼带班班长，履行安全生产带班领导职责不到位；在带班入井前未召开班前会议，对排险作业存在的安全风险认识不足；未组织对+397回风平巷破碎顶板进行有效支护；在排险作业中未及时发现并排除作业地点存在的冒顶片帮安全隐患，其行为违反《安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其与安全生产有关的资格一个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

6.邱某，男，群众，神州项目部经理、安全生产主要负责人，对全堡村粘土矿基建工程施工过程中落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位；督促、检查项目部安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

7.肖某，男，群众，神州本溪分公司负责人，履行安全生产管理职责不到位；督促、检查神州项目部安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

8.孙某某，男，群众，全堡村粘土矿安全生产领导小组副组长，履行安全管理职责不到位；对神州项目部基建施工工程安全检查不到位；未及时发现和消除+397中段回风平巷顶板存在的安全隐患，其行为违反《安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其与安全生产有关的资格一个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

9.赵某，男，群众，全堡村粘土矿长、主要负责人，履行安全监督管理职责不到位；对神州项目部施工工程安全检查不到位；未及时发现和消除+397中段回风平巷顶板存在的安全隐患，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

10.孟某某，男，群众，全堡村粘土矿承包经营者，对全堡村粘土矿安全生产工作疏于管理，未组织制定并实施安全生产教育和计划培训，督促、检查全堡村粘土矿安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任且存在迟报情节，违反《安全生产法》第二十一条规定第（三）、（五）、（七）项规定，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十三条第二款的规定，给予伍万元罚款的行政处罚。

11.任某某，男，中共党员，全堡村粘土矿法定代表人，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定并实施安全生产教育和计划培训；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项规定，对事故发生负有重要领导责任，鉴于其任全堡村粘土矿法定代表人期间，没有领取全堡村粘土矿工资或其他收入，建议不给予行政处罚，由田师付镇党委对其组织处理。

12.邓某某，男，中共党员，田师付镇政府应急服务站负责人、全堡村粘土矿安全生产网格化乡（镇）级监管员。虽然田师付镇应急服务站按照本年度安全生产监管计划完成了监管工作，配合县应急局非煤矿山科对全堡村粘土矿进行了安全检查，但在安全生产监管工作中还存在漏洞，建议由田师付镇党委对其组织处理。

13.李某某，男，中共党员，县应急局非煤矿山科科长、全堡村粘土矿安全生产网格化县级监管员。带领县应急局非煤矿山科按监管计划完成了对全堡村粘土矿的安全监管工作任务，但履行安全生产网格化监管工作中，仍有不足，建议县应急局党委对其组织处理。

（二）建议处理责任单位

1.全堡村粘土矿作为事故的主体责任单位，对施工单位神州项目部的安全监管和安全教育培训不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故发生，违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十九条规定，建议县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条（一）项给予罚款人民币伍拾叁万元整（530，000.00元）。

2.神州公司作为事故直接责任单位，其授权成立的神州项目部在建设工程施工过程中对从业人员安全生产教育和培训不到位；落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；带班领导履职不到位，未教育和督促作业人员严格执行排险作业操作规程。违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条的规定。建议县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条（一）项给予罚款人民币伍拾叁万元整（530，000.00元）。

五、事故主要教训

全堡村粘土矿要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，全面落实安全生产教育和培训制度，强化对施工单位安全生产工作的统一协调、管理，严格落实并执行顶板分级管控制度和排险作业操作规程，及时发现并消除生产安全事故隐患。

神州项目部要深刻吸取此次事故教训，全面反思，强化从业人员安全生产知识的教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉顶板分级管控制度和排险作业操作规程，带班领导要切实履行安全生产监管职责，要全程在作业现场指挥和督促从业人员的作业行为，及时制止违章行为，确保安全生产。

六、事故整改和防范措施

全堡村粘土矿要召开全员安全生产工作会议，通报该起事故情况。要制定并落实安全生产教育和培训计划，要建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，要强化对外包施工单位的安全监督管理，定期检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，严格依法对外包施工单位进行统一协调、管理，杜绝以包代管。

神州公司要督促项目部立即召开全员安全生产工作会议，通报该起事故情况，深刻吸取事故教训，制作事故警示教育视频。要进一步强化对从业人员安全生产知识和技能的教育培训，要强化对项目部带班领导的监督管理，严格执行领导带班入井制度，入井前要召开班前安全会议，向当班人员讲解工作任务及安全注意事项，监督从业人员认真执行操作规程，要严格执行顶板分级管理制度和排险安全操作规程，要推进矿山机械化换人，自动化减人，提升凿岩、撬毛、支护等作业环节机械化作业水平，要使用撬毛台车取代人工排险工作，从源头上消除事故隐患，杜绝此类事故发生。

县应急局非煤矿山科要强化对基建期矿山企业的安全监管，督促企业严格落实企业安全生产主体责任、认真落实安全生产教育和培训计划、全面开展隐患排查治理，及时消除生产安全事故隐患，要强化对非煤矿山发包单位及承包经营者的安全管理。督促发包方、承包者认真履行安全生产监管职责，切实提升非煤矿山安全管理水平，杜绝同类事故再次发生。

田师付镇应急服务站要按照属地安全监管职责强化对辖区内非煤矿山企业安全监管力度，加大检查频次，及时了解和掌握非煤矿山企业在生产经营活动中的动态信息，督促企业及时消除生产安全事故隐患。同时按照安全生产网格化工作要求，认真落实网格化安全监管工作职责。  

本溪满族自治县田师付镇全堡村粘土矿“6·11”一般冒顶片帮事故调查组                         

2024年7月30日