本溪满族自治县人民政府

本溪希尔斯温泉中心机电总包安装工程“7·15”一般高处坠落生产安全举报事故

调查报告

   编制单位：本溪满族自治县生产安全事故调查组

   编制时间：2025年1月16日

目 录

一、事故概述、报告、性质认定及直接经济损失情况…………………………1

二、事故基本情况…………………………………………………………………3

三、事故原因分析…………………………………………………………………8

四、有关责任单位存在的主要问题………………………………………………9

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………10

六、事故主要教训…………………………………………………………………13

七、事故整改和防范措施…………………………………………………………14

八、附件……………………………………………………………………………15

一、事故概述、报告、性质认定及直接经济损失情况

   2024年11月12日15时40分，本溪满族自治县应急管理局接到黑龙江省海林市城区新兴路***号居民赵某某举报称：赵某某（赵某某父亲，与其同居住地，身份证号：231022197102******）在本溪满族自治县温泉天著温泉度假村的希尔斯颐泉酒店进行通风管道施工时从架子上坠落受伤，先后经沈阳市北部战区总医院和黑龙江省牡丹江医科大学附属红旗医院救治，于2024年9月23日死亡。请求县应急局对赵某某坠落的事发经过及死因予以调查。

接到举报后，县应急局对该举报情况进行了初步核查，并于2024年11月22日经本溪满族自治县人民政府依法授权，成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县住建局、小市镇政府组成的事故调查组对该起举报事故展开调查。

经调查：赵某某2024年7月15日高处坠落受伤后，当日被送到北部战区总医院救治，于8月5日转至黑龙江省牡丹江医科大学附属红旗医院救治，于2024年9月23日死亡。

赵某某受伤后，北部战区总医院诊断为：“1.特重型开放性颅脑损伤；1.1双侧额叶及右侧颞叶多发脑挫伤；1.2.右侧额颞顶部硬膜下血肿；1.3.外伤性蛛网膜下腔出血；1.4.脑干挫伤合并血肿；1.5.脑室积血；1.6.左侧额颞顶部硬膜下血肿；2.脑脊液耳漏、鼻漏；3.前颅窝底骨折；4.左侧颞顶骨、颧骨及左眼眶骨折；5.双侧肺炎及挫伤；6.吸入性肺炎；7.左顶部头皮挫裂伤”伤情。

依据《工伤认定标准GB6441-86》中“损失工作日等于和超过105日的失能伤害为重伤”的规定，对照《事故伤害损失工作日标准GB/T15499-1995》，赵某某伤情已远超105日失能伤害。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十三条：“自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报”的规定，赵某某坠落受伤至死亡时间已超过30日。

调查组认定：该起举报事故为一起建筑企业机电安装工程施工过程中因安全技术措施落实不到位，违章作业造成的生产安全重伤责任事故。

事故发生后，辽宁强丰泰和建设有限公司施工现场工长王某某电话向项目部安全员张某某报告，张某某向项目部经理王某当面报告，并电话向公司总经理陈某某报告，陈某某接到报告后又向公司法定代表人陈某某报告。7月16日，赵某某妹妹赵某某拨打110电话举报施工单位不承担医治费用，本溪县小市镇公安派出所接警后到事发地进行核实，本溪希尔斯池典商务休闲有限公司工程总监王某及辽宁强丰泰和建设有限公司项目部经理王某、安全员张某某接受了民警的询问。询问结束后，民警以纠纷案别填写了《报警情况登记表》，询问全程进行了执法视频记录。公安民警询问后，本溪希尔斯池典商务休闲有限公司总工程师侯某某知道了事故情况，要求辽宁强丰泰和建设有限公司积极救治伤者，如实向有关部门报告事故情况。

事故调查期间，辽宁强丰泰和建设有限公司向调查组出具书面材料说明情况：一是该公司在事故发生后，积极组织对伤者进行救治，在调查组调查时积极配合，如实反映情况，无隐瞒事故的主观性和客观事实。二是该公司在公安派出所核实询问时，如实叙述了事故发生的相关信息，并积极配合，在执法部门了解事故情况后，认为不需再向有关部门报告，不存在主观故意隐瞒行为。三是该公司在事故发生后，无法确认伤者伤情（轻伤或重伤），第一时间全力积极救治伤者，因此未及时向有关部门报告。

根据上述情况，调查组经过慎重综合考量认定辽宁强丰泰和建设有限公司迟报事故。

事故直接经济损失90万元。

二、事故基本情况

  （一）事故发生单位情况

1.事故单位情况

辽宁强丰泰和建设有限公司（以下称强丰泰和公司）成立于2020年05月13日，住所：辽宁省大连市甘井子区泉水*区*号*单元，统一社会信用代码：91210211MA10C7HW3W，经济类型：有限责任公司；法定代表人：陈某某，建筑企业资质证书编号：D221137828（临）；资质等级：建筑工程施工总承包贰级；机电工程施工总承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑机电安装工程专业承包贰级；环保工程专业承包贰级；资质有效期至2025年06月17日；安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字〔2020〕014728，有效期：2023年06月05日至2026年07月08日。

2.事故相关单位情况

   本溪希尔斯池典商务休闲有限公司（以下称希尔斯公司）成立于2012年11月20日；住所：本溪满族自治县小市镇温泉寺；统一社会信用代码：91210521055680381F；注册资本：人民币柒仟伍佰万元整；类型：有限责任公司；法定代表人：李某某；营业期限：自2012年11月20日至2033年11月14日；经营范围：餐饮、住宿、房屋租赁、洗衣服务、游泳池、洗浴、保健服务、美容美发、歌舞表演、儿童乐园、礼仪庆典、会议、休闲健身活动及展览服务等。

3.工程合同签订情况

2023年8月3日，希尔斯公司与强丰泰和公司签订了《本溪希尔斯温泉中心机电总包安装工程施工合同》，合同编号：【bxsl-2023-2】。

合同约定承包方式：根据发包方提供的图纸、国家施工规范和验收标准的要求及其它有关资料，并结合施工现场环境状况，按工程量清单固定综合单价暂定总价。包括但不限于包工包料、包质量、包机械、包管理费、包工期、包安全、包文明施工措施、包环境保护、包设备调试、包机电总承包工程管理、包与精装修总承包配合管理、包措施费、包施工组织设计（各专项方案）中采取的技术措施、工艺方法等费用、包税金、包利润、包风险、包各种材料检测费及包完工后的场地清理与余渣、废弃物、余泥外运费用、包竣工验收合格、并综合考虑甲供材料设备采保与二次运输、装卸费用等一切风险因素。

承包范围：承包人按照发包人要求完成《给水、排水、采暖、给水泵房、电气、通风空调专业工程》施工图所有内容，包括但不限于给水管道安装工程、排水管道安装工程、采暖安装工程、给水泵房安装工程、采暖泵房、空调泵房、污水泵房、蒸汽管道及设备安装工程、电气安装工程、通风空调安装工程、水疗中心天沟融雪工程、机电安装工程总承包管理，机电安装工程各专业管线留洞图设计及预留、预埋件等的协调管理工作，配合协调精装修总承包等项目管理。合同价款：壹仟零陆拾万元整。

两家公司于2023年10月18日签订了《安全施工协议书》，协议书中约定了双方的权利义务。

经调查该工程未发现违法发包、转包、违法分包、挂靠“三包一靠”违法行为。

   4.事故单位安全管理情况

强丰泰和公司建立有全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。与希尔斯公司签订施工合同后，于2023年10月20日编制了施工方案，成立了工程项目部，任命王某为项目部经理（持有建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书、二级建造师机电工程资格证书、二级建造师注册建筑工程、机电工程、市政公用工程证书）对项目工程进行全面管理、张海强（持有建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书）为项目部安全员，负责项目工程的安全管理工作。按照强丰泰和公司规章制度，项目部具体负责工程项目的安全管理工作，公司安排安全总监张某负责对所有项目的安全监督管理及相关安全工作。张某每月对项目工程现场安全检查一次，项目部安全员张某某每日进行安全巡查，每周进行一次安全检查。强丰泰和公司制定有新员工三级安全培训计划，并落实了相关安全教育培训。项目部每日开工前，针对当日工作内容召开岗前安全会议进行安全教育。

  （二）事故发生经过及救援情况

2024年7月15日王某某通过现场施工微信群“本溪水疗施工群”下达工作任务，安排沈某某、赵某某进行一楼男浴（当时安排地点有误，实际工作地点为一楼女浴）送风、回风、排烟管道安装工作。下午施工时，王某某在一楼地下室监工，沈某某、赵某某二人佩戴安全帽（赵某某未系颈带），戴胶皮手套，未佩戴安全带及安全绳，通过现场搭设的“满堂红”架子支柱钢管爬到距地面6.3米处进行空调通风口软连接安装，工作至13时50分左右结束。沈某某和赵某某说：“下去啊！”，赵某某问：“怎么下？”，沈卫某某说：“我从这边的钢管下”，赵某某说：“那我从旁边的钢管下”，于是沈某某在先，二人就分别从两根架子立柱钢管上滑下（双脚盘着钢管、双手抓着钢管）。沈某某快到地面时，听到“扑通”一声，到地面后回头看，发现赵某某摔倒在浴池地面上，到身旁时看到赵某某仰面躺在地面上，安全帽掉落在身侧，后脑部出血，神智不清，嘴里有呕吐物，在地上呻吟，喊他没有回答。沈某某立即到地下室找到王某某并告知赵某某坠落情况，王某某从地下室上到地面后立即拨打120电话求救，并向项目部安全员张某某电话报告事故情况，随即张某某、王某来到事故现场。约20分钟后，120急救车到达，王某某、王某同急救医生将赵某某抬到救护车上后，随车前往本溪县第一人民医院。

到达医院后，通过CT检查，医生建议到本溪市中心医院救治。上述人员又乘坐120急救车将赵某某送到本溪市中心医院，中心医院医生建议前往沈阳市医疗条件更好医院救治，遂又乘坐120急救车将赵某某送至北部战区总医院。经北部战区总医院两次手术治疗后，赵某某于2024年8月5日出院，当日转入黑龙江省牡丹江医科大学附属红旗医院继续治疗。2024年9月23日赵某某死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于本溪满族自治县小市温泉寺希尔斯颐温泉中心一楼女浴区浴池，沈某某、赵某某安装空调通风口软连接处距浴池地面高度6.30米。因事故地点相关设施已拆除，无法还原完整事故现场情况。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

   事故直接原因：一是赵某某安全意识淡薄，不具备高处作业操作资格的情况下，从事高处作业，安全防护用品佩戴不规范（安全帽颈带未系、未佩戴安全带及安全绳）；作业完成后违反安全管理规定，无安全防护措施的情况下从登高的钢管上滑落，导致事故发生。二是现场施工作业时所使用的登高架无供作业人员上下的安全通道，缺少有效防护设施。以上是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验和鉴定情况

因事故调查需要及举报人诉求，事故调查组委托中国医科大学司法鉴定中心对赵某某尸体进行司法鉴定，该鉴定中心出

具了《中国医大司鉴中心[2024]病鉴字第FA5731号》司法鉴定意见书，鉴定结论为：本例赵某某系因高处坠落造成重度颅脑损伤及其所继发的脑内出血、支气管肺炎等，导致呼吸、循环功能障碍而死亡。

（三）事故间接原因分析

事故间接原因：一是强丰泰和公司未严格落实安全生产主体责任，雇佣不具备高处作业操作资格的人员从事高处作业，公司项目部安全监管不到位，对施工现场作业人员安全教育培训不到位，未督促作业人员严格遵守安全操作规程、正确佩戴和使用劳动防护用品，未及时发现作业人员的违章行为并予以制止和纠正。二是通风空调安装施工现场无安全监护人员，安全管理缺失，对涉及危险作业的施工行为重视程度不足，带班工长安排工作任务后，任由施工作业人员自行处置，致使两名作业人员安全用品缺失、上下登高设施全程及安装施工时均是违章作业。以上是这起事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

  （一）事故单位存在的问题

强丰泰和公司作为该起事故的主体责任单位，对作业人员的操作资格审查不严，雇佣不具备高处作业资格的人员从事高处作业；落实公司《危险作业管理制度》不到位，违反制度中“总经理、副总经理/安全总监/项目经理均有权对危险作业进行现场审批，审批时必须对安全措施落实情况、人员状态等情况进行确认，符合安全施工条件方可进行审批”的规定；违反《危险作业管理制度》中“高处作业作业人员应正确佩戴符合要求的安全带、安全帽等护具、设置专人监护、班组长办理危险申请”及“作业过程中监护人员不得离岗，并注意观察作业现场的异常现象，随时提醒作业人员任何危险情况，如果发现紧急情况时，应及是制止作业，通知作业人员离开作业现场”的规定；项目部未设置施工现场专职安全监管人员，未及时发现和纠正施工现场作业人员存在的违章作业行为。

  （二）事故相关单位存在的问题

   希尔斯公司对施工单位强丰泰和公司的安全生产工作统一协调、管理不到位；对施工单位的现场作业人员操作资格审查不严格，未发现从事高处作业的人员无证上岗情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

   （一）建议处理责任人员

   1.赵某某，男，强丰泰和公司通风工程安装小工，不具备高处作业资格，在进行高处作业时未佩戴、使用安全带、安全绳，佩戴安全帽不规范，无任何防护措施的情况下违章从登高架上滑降，对事故发生负有直接责任，鉴于已死亡，建议免于责任追究。

2.王某某，男，强丰泰和公司通风工程工长，对施工现场安全管理缺失，未严格督促落实通风工程安装施工现场安全管理制度，未对赵某某的违章行为及时予以制止和纠正，对事故发生负有直接管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，建议本溪县应急局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，给予罚款人民币5000元的行政处罚。

   3.张某某，男，强丰泰和公司项目部安全员，对施工现场安全制度、措施落实督促检查不到位，对施工人员资质审查不严，对施工现场安全监管检查不到位，未及时发现并制止施工作业人员的违章行为，对事故发生负有管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项规定，建议由强丰泰和公司按照本单位有关规定予以处理。

4.王某，男，强丰泰和公司项目部经理，对通风工程施工现场安全监督管理不到位，未安排专人进行现场监管，对施工作业人员从业资质审查不严，致使不具备特种作业资格的施工人员入场施工；未能及时排查生产安全事故隐患、未制止和纠正施工现场的违章行为，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其与安全生产有关的资格一个月，并处上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

5.张某，男，强丰泰和公司安全总监，本公司机电总包安装工程负责人，对本公司项目部监督管理不到位，对通风工程施工现场安全检查不到位，未发现项目部施工人员未持证上岗，对项目部施工现场督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停与安全生产有关资格一个月，并给予上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

6.陈某某，女，强丰泰和公司法定代表人，对公司项目部安全生产监督管理不到位，督促、检查本公司的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。事故发生后，未及时报告事故情况，存在迟报情节，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（五）、（七）项规定，建议本溪县应急局依据《安全生产法》第一百一十条规定，给予上一年年收入百分之六十罚款的行政处罚。

7.王某，男，希尔斯公司工程总监，该公司机电总包工程现场负责人，对施工单位安全监管不到位，审查施工现场作业人员从业资质不到位，未发现需登高作业人员不具备高处作业操作资格，未及时发现并制止施工现场存在安全隐患及从业人员的违章行为，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项规定，建议由本溪县应急局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，给予罚款人民币8000元的行政处罚。

8.侯某某，男，希尔斯公司总工程师，本溪希尔斯温泉中心机电总包安装工程总负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议本溪满族自治县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，给予罚款人民币9000元的行政处罚。

（二）建议处理责任单位

强丰泰和公司作为事故的主体责任单位，在与希尔斯公司签订工程施工合同后，对施工现场安全管理不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位；未严格审查现场作业人员的从业资格，未保证特种作业人员持证上岗；对施工现场安全监督检查不到位，未及时发现和制止施工现场作业人员的违章行为，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反《安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十四条第一款的规定，建议本溪满族自治县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第（一）项规定，给予罚款人民币35万元整的行政处罚。

希尔斯公司作为事故的相关单位，对施工单位强丰泰和公司的安全生产工作统一协调、管理不到位；对施工单位的现场作业人员操作资格审查不严格，建议由县住建局依法加强对其安全监管，督促该公司严格落实安全生产主体责任，加强对工程项目施工单位的安全监管，及时消除生产安全事故隐患。

六、事故主要教训

强丰泰和公司要深刻吸取此次事故教训，开展事故警示教育活动，强化公司各项目部的安全管理。督促各项目部严格按照本公司的安全生产规章制度和操作规程落实各项安全管理措施，要严格审查施工现场从业人员的操作资质，杜绝无操作资格人员上岗作业。指定专人严格履行施工作业现场安全监管职责，发现违章行为要及时制止并纠正，切实履行安全生产监管责任。

希尔斯公司要深刻吸取事故教训，加强对施工单位的安全管理，严格审查施工单位及人员的施工资质及操作资格，督促施工单位严格落实各项安全生产规章制度和操作规程，强化施工现场的安全监管，指定专职人员对施工单位进行安全监管

及时消除生产安全事故隐患。

七、事故整改和防范措施

强丰泰和公司要强化工程项目管理，对本公司承接的建设工程项目要严格按照施工组织设计、施工方案、专项安全施工方案，建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，强化作业人员的安全生产教育和培训，指派专职施工项目负责人，强化施工现场安全管理。对特种作业人员严格审查从业操作资格，坚决杜绝无证上岗行为，切实履行安全生产主体责任。

希尔斯公司要强化外包施工单位作业现场的安全监督管理，切实履行监管职责，发现违章行为要及时制止并纠正，确保作业现场安全，杜绝此类事故发生。

 本溪满族自治县生产安全事故调查组

     2025年1月16日