本溪满族自治县人民政府

本溪县小市镇本溪鹏达矿业有限公司“6·23”

一般冒顶片帮生产安全事故调查报告

编制单位：本溪满族自治县人民政府生产安全事故调查组

编制时间：2025年8月22日

目    录

1、事故基本情况…………………………………………………………………2

二、事故原因分析…………………………………………………………………8

3、有关责任单位存在的主要问题………………………………………………9

4、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………10

五、事故主要教训…………………………………………………………………14

六、事故整改和防范措施…………………………………………………………14

七、附件……………………………………………………………………………15

 2025年6月23日8时40左右，本溪鹏达矿业有限公司（以下称鹏达公司）铁矿585平硐南4老运输巷道交叉口处发生一起冒顶片帮事故，造成周某某（身份证号：210624197709******，辽宁省宽甸满族自治县毛甸子镇洼子沟村***居民）死亡。

本溪县应急局接到事故报告后，向本溪县政府、本溪市应急局进行了事故报告，并立即组织人员会同县公安局、小市镇政府相关人员到达事故现场了解事故情况并进行现场勘察。当日下午，国家矿山安全监察局辽宁局、省地方矿山安全生产监督管理局、市应急局、县政府有关领导及安全生产专家到达鹏达公司了解事故情况、检查事故现场、分析事故原因、指导事故调查工作。

6月24日，经本溪满族自治县人民政府授权，成立了由本溪县应急局、本溪县公安局、本溪县总工会组成的本溪县小市镇本溪鹏达矿业有限公司“6·23”一般冒顶片帮生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），对事故情况开展调查。事故调查组依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》的规定，按照《本溪市一般事故查处挂牌督办办法》（本安委办发〔2024〕42号）的要求，遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”原则，通过调查询问、现场勘验、查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了该事故调查报告。

经事故调查组认定，该起事故系作业人员安全意识淡薄，违反安全管理规定造成的一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故，事故直接经济损失180万元。

   一、事故基本情况

  （一）事故发生单位及相关单位情况

1.事故单位情况

鹏达公司成立于2017年 3月 27日，地址：本溪满族自治县小市镇磨石峪村六组大西岔；注册资本：人民币叁仟万元整；法定代表人：张某某。统一社会信用代码：91210521MAOTYL380L；营业期限：自2017年03月27日至长期。采矿许可证编号：C2100002010042130062379；开采矿种：铁矿；开采方式：露天/地下开采；生产规模：30.00万吨/年；矿区面积：1.9861平方公里；有效期限：壹拾年整，自2025年1月22日至2035年1月22日。安全生产许可证编号：（辽）FM安许证[2025]E0067，许可范围：铁矿地下开采，有效期：2025年03月11日至2028年03月10日。

鹏达公司企业性质为有限责任公司，下含一座地下矿山、一座选矿厂、一座在用尾矿库。

   2.事故单位安全管理及组织机构情况

鹏达公司建立了各项安全生产管理制度、安全生产操作规程、全员安全生产责任制等规章制度，落实了2025年度安全生产教育培训计划，对员工上岗前全部进行了三级教育培训。2025年3月20日向温州中勋建设有限公司驻鹏达公司项目部（以下称中勋项目部）进行安全施工技术交底。

鹏达公司2025年3月24日调整了公司安委会成员，任命赵某某为组长，孙某某、于某某为副组长，张某某、温某某、孟某某、张某某、冯某某、姜某某、席某某、王某某、刘某某、胡某某为成员。于2025年3月28日重新任命了五职矿长，任孙某某为矿长，全面主持矿山工作；任命孟某某为总工程师，全面负责矿山技术管理工作；任命张某某为生产矿长，负责矿山生产管理工作；任命姜某某为机电矿长，负责矿山机电管理工作；任命温某某为安全矿长，负责矿山安全管理工作。

3.事故相关单位情况

   温州中勋建设有限公司（以下称中勋公司）成立于2017年02月20日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：浙江省温州市苍南县灵溪镇鑫鑫财富中心1幢1301室，注册资本：伍仟零捌拾万元整，法定代表人：王某某。统一社会信用代码：91330327MA287QCY1M。建筑业企业资质证书编号：D233436764；资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级；有效期：2024年03月06日至2029年03月05日；安全生产许可证编号：（浙）FM安许证〔2024〕CCJ005号,许可范围：金属非金属地下矿山采掘施工作业（限5个项目）；有效期限：2024年4月8日至2027年4月7日。

4.事故相关单位安全管理及组织机构情况

中勋项目部建立了各项安全生产管理制度、安全生产操作规程、全员安全生产责任制等规章制度，落实了2025年度安全生产教育培训计划，对员工上岗前全部进行了三级教育培训。

中勋公司于2025年2月16日签发文件《中勋建设【2025】第008号》成立中勋项目部，并任命席某某为项目部负责人。同日中勋公司出具委托书《温中勋（2025）006号》授权委托席某某负责鹏达公司585米中段工程的施工安全生产管理、工程结算及技术工作等相关事宜。2025年3月10日中勋公司变更了中勋项目部安全生产领导小组，任命席某某为组长；胡某某、王某某为副组长；刘某某、王某某、周某某、张某、熊某某、付某某、唐某某、冯某、张某为成员。2025年中勋公司下发了文件《中勋建设【2025】第023号》变更了中勋项目部工程技术人员，聘任刘某某为项目部采矿工程师、谌某某为测量工程师、张某为机电工程师、周某某为地质工程师、徐某某为通风工程师。  

5.两家单位签定合同、协议及工程技术相关情况

   鹏达公司与中勋公司于2025年4月15日签订《本溪鹏达矿业有限公司585米中段工程承包合同》及《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。上述合同与协议由鹏达公司矿长孙某某、中勋项目部主要负责人席某某代表各自公司签字。合同签订后，中勋项目部编制了《585中段南部工程设计》，经鹏达公司技术部、安环部审批同意，并经鹏达公司五职矿长签字进行安全技术交底后进行施工。中勋项目部制定了《顶底板管理专项治理方案》，建立了《顶板分级管理台账》。

（2）事故发生经过及救援情况

2025年6月23日6时，中勋项目部凿岩班班长谢某某组织当班周某某（凿岩台车操作大工）、王某某（凿岩台车辅助工）等4名凿岩工召开班前会议。会上谢某某安排周某某、王某某到南4进路进行凿岩作业，并要求二人佩戴好安全防护用品，到达作业面后先观察顶板，确认安全后才能开始作业，作业期间不能到非作业区域。会后周某某、王某某驾凿岩台车入井到585中段南4进路进行凿岩作业，另两名岩工在井上修理凿岩台车，谢某某按照项目部领导安排到东区掘进工作面进行排险。

项目部主要负责人席某某、安全负责人胡某某、技术负责人刘某某、测量员张某某于8时20分左右同乘胡某某驾驶的皮卡车（无矿用产品安全标志）入井检查。

周某某、王某某入井后到585中段南4进路开始凿岩作业。8时40分左右，二人打了大约15个钻眼后停止凿岩，更换了台车钻机皮头在台车旁休息，这时周某某对王某某说：“走啊，老王，到干爽地方坐一会儿，等技术员来安排下一步工作。”二人遂一前一后（周某某在前，王某某在后，相距约2米）向外走去，走至距作业地点23米的南4进路与南4老运输巷交叉口处时，突然顶板掉落两块岩石，分别砸中周某某头部和腰部，将周某某砸倒。王某某见周某某被砸倒，立即上前将其身上的石头搬开，并呼喊周某某无应答，王某某急忙跑出巷道求救，途中看到胡某某驾车前来，便挥手让其停车并告知周某某被砸，胡某某驾车到事故现场发现周某某仰面躺在地上，后脑有血迹，探其鼻息几乎无呼吸。胡某某安排王某某留在现场，驾车到南5采场将席某某、刘某某、张某某带到事故现场。到达现场后，几人对周某某呼喊均无反应，经研究决定升井求救并报告，胡某某便驾车载席某某升井后又独自驾车返回事故现场，并同王某某、刘某某、张某某一起将周某某抬至皮卡车后斗运出井口。经到达现场的120急救医生抢救无效，于9时20分宣布周某某死亡。

  （三）事故应急处置及评估情况

席某某升井后于8时56分拨打了120急救电话、8时57分拨打110报警电话后安排后勤主管杨某某于8时59分向县应急局非煤矿山科科长李某某报告事故情况。县应急局接到事故报告后会同县公安局、小市镇人民政府相关人员到达事故矿井，并第一时间入井了解事故发生经过及现场情况。随后，县应急局向鹏达公司下达了停止井下作业指令。

事故发生后，中勋项目部通知死者家属，并与家属协商达成赔偿协议，事故善后工作已得到妥善处理。

  （四）事故现场情况

鹏达公司585平硐采用平硐－斜坡道开拓方式，通风方式采用对角式，采矿方法主要采用留矿全面采矿法、分段空场采矿法、浅孔留矿采矿法。

事故地点位于鹏达公司铁矿585平硐南4老运输巷道交叉口处，无通信联络终端设备、无警示标识、无照明设施，只有一条警戒线且位于巷道内侧距交叉口5米，事故地点与周某某、王某某二人作业地点相距23米，冒落两块岩石均为不规则长方体，大块长1.16米、宽0.82米，小块长0.86米、宽0.42米。

   经鹏达公司证实事故巷道形成时间为2012年至2014年间，2020年至2022年间按2020版设计标准（运输巷道断面标准5×4.8m）将运输巷道断面扩至现状规格。

事故调查组于6月24日委托本溪县方源安全生产服务有限公司并由鹏达公司、中勋项目部技术人员参与对事故巷道进行测定，巷道断面为5.14×5.02m，与设计基本相符。

                    事故地点实测图

   经鹏达公司技术、安全部门按照《金属非金属矿山安全规程》、《辽宁省金属非金属矿山顶板管理指导意见》及该公司《顶板分级管理制度》认定，事故地点巷道属于Ⅲ级顶板，不需要支护。              

二、事故原因分析

事故直接原因是：鹏达公司585平硐南4老运输巷道顶板存在安全隐患、中勋项目部凿岩工周某某安全意识淡薄，进入存在安全隐患的顶板下方，导致事故发生。

（一）事故直接原因分析

1.中勋项目部对顶板管理存在漏洞，作业前对585平硐南4老运输巷道顶板隐患排查治理不到位，未及时发现并排除顶板隐患。

2.鹏达公司对施工现场安全监督检查不到位，未及时发现并排除事故地点585平硐南4老运输巷道顶板存在的安全隐患。

（二）事故间接原因分析

事故间接原因是：

1.鹏达公司未严格落实企业安全生产主体责任，安全生产教育培训不到位，对井下作业人员安全意识及操作规程的教育培训不足，对外包单位中勋项目部的安全管理不到位、安全监督检查不到位，在事故地点开工作业前，未进行有效的监督检查。

2.中勋项目部安全生产教育培训不到位，安全意识和操作规程教育培训不足，导致作业人员安全意识淡薄，在作业中违反安全管理规定。

3.鹏达公司、中勋项目部执行领导带班入井制度不力，事故发生时，现场既无鹏达公司带班领导，也无中勋项目部带班领导，未进行现场安全生产监督指导。

（三）事故相关检验和鉴定情况

事故发生后，经本溪县公安司法鉴定中心出具的《检验意见书》（本）公（刑）鉴（尸检）字[2025]033号认定：根据尸表检验，死者周某某体表及口唇苍白，尸斑淡红色，周身散在多处擦伤及挫裂创，右小腿开放性骨折、变形、胸壁塌陷，双侧肋骨可触及多处骨折，说明其胸部及肢体遭受严重暴力，致周身多处骨折、胸腔脏器严重损伤。结合现场勘查及案情调查等，故分析认为，周某某符合因钝性暴力作用致胸腔重要脏器损伤大失血而死亡。

  （四）有关监管部门履职情况

县应急局非煤矿山科负责全县非煤矿山的安全生产监督管理。按照经县政府审批的《2025年安全生产监管工作计划》规定，非煤矿山科应对鹏达公司每季度检查一次。经调查，非煤矿山科于3月11日、5月22日对鹏达公司进行了安全检查，检查中共发现8项隐患问题，鹏达公司予以全部整改。

   三、有关责任单位存在的主要问题

  （一）事故单位存在的问题

鹏达公司未严格落实企业安全生产主体责任，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，安全生产教育和培训制度落实不到位，领导带班入井制度落实不到位，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对中勋项目部的安全生产工作进行统一协调、管理不到位。

  （二）事故相关单位存在的问题

中勋公司作为鹏达公司585平硐施工单位，其项目部对从业人员的安全生产教育和培训不到位，领导带班入井制度落实不到位，未有效督促井下作业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程，对井下顶板的安全隐患排查整改不到位。载人入井车辆无矿用产品安全标志，井下通信联络终端设备安装数量不足，事故发生后未能及时、有效联络井上人员进行救援及报告。

县应急局非煤矿山科对鹏达公司及中勋项目部的安全生产监督检查中，督促企业加强停用巷道安全管理工作不到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

   （一）建议处理责任人员

1.周某某，男，群众，中勋项目部凿岩工安全意识淡薄，未严格执行安全操作规程和项目部安全管理规定，在作业期间违规进入非作业区域，是事故发生的直接责任者，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.李某某，男，中共党员，县应急局非煤矿山科科长，2016年9月任职，虽按照非煤矿山科安全监管工作计划完成监管任务，但履行《应急管理行政执法人员依法履职管理规定》第五条规定不到位，建议由县应急局党委免去其非煤矿山科科长职务。

3.李某，男，中共党员，县应急局非煤矿山科分管领导，2023年7月任职，对鹏达公司安全生产管理工作的监督检查还需提高，建议其向县应急局党委作出书面检查。

4.谢某某，男，群众，中勋项目部凿岩班带班班长，2024年9月任职，未正确履行带班班长工作职责，未在现场监督凿岩作业，未及时排查生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第四十六条第一项规定，对事故发生负有次要领导责任，建议中勋项目部依据其安全管理制度予以处理。

5.王某某，男，群众，中勋项目部安全员，2023年2月任职，未正确履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第四十六条第一项规定，对事故发生负有次要领导责任，建议中勋项目部依据其安全管理制度予以处理。

   6.胡某某，男，群众，中勋项目部安全负责人，2023年3月任职，不认真贯彻《安全生产法》有关规定，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条[]之规定，建议暂停其与安全生产有关的资格6个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚。      

7.席某某，男，群众，中勋项目部主要负责人，2024年5月任职，代表中勋公司全权负责中勋项目部的全面工作，不正确履行《安全生产法》有关职责规定，不正确履行督促、检查项目部安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织将井下全部作业区域通信联络终端设备安装到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项[]之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

   8.温某某，男，中共党员，鹏达公司安全矿长、安全环保部部长，2022年2月任职，不正确履行《安全生产法》有关职责规定，不正确履行对中勋项目部的安全检查工作，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定，暂停其与安全生产有关的资格6个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚。

   9.孙某某，男，中共党员，鹏达公司矿长，安全生产主要负责人，2024年6月任职，正确履行《安全生产法》有关职责规定，不正确履行对中勋项目部的安全检查工作，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

10.张某某，男，群众，鹏达公司总经理助理，2023年10月任职，经鹏达公司法定代表人张某某授权行使法人权利、承担法律责任，不正确履行《安全生产法》有关职责规定，不正确履行督促、检查本公司的安全生产工作职责，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

（二）建议处理责任单位

1.鹏达公司作为事故的主体责任单位，对施工单位中勋项目部的安全生产监管和安全教育培训不到位，领导带班入井制度落实不到位，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，违反《安全生产法》第四条的规定。建议县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]之规定给予罚款人民币60万元的行政处罚。

2.中勋项目部作为事故直接责任单位，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，领导带班入井制度落实不到位，安全生产管理制度落实不到位，生产安全事故隐患排查治理不到位，井下通讯联络终端设备安装不足，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，违反《安全生产法》第四条的规定。建议县应急局对中勋项目部依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定给予罚款人民币60万元的行政处罚。

   五、事故主要教训

鹏达公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，全面落实安全生产教育和培训制度，强化对施工单位安全生产工作的统一协调、管理，及时发现并消除生产安全事故隐患，确保安全生产。

中勋项目部要深刻汲取此次事故教训，深刻反思，严格落实安全生产主体责任，强化从业人员安全生产知识的教育和培训，切实增强从业人员的安全生产知识和技能，严格落实领导带班入井制度，强化作业现场监督管理，及时制止从业人员的违章行为，确保安全生产。

   六、事故整改和防范措施

   鹏达公司要立即召开专题安全生产工作会议，通报该起事故情况，严格制定隐患排查整改方案，并按照整改计划严格落实，要强化对外包施工单位安全监督管理，严格落实顶板管理制度和领导带班入井制度，加强对井下顶板隐患排查全面加强对施工单位的安全、技术监管，及时发现并消除事故隐患；严格依法对外包施工单位进行统一协调、管理，杜绝以包代管。

中勋项目部立即召开专题安全生产工作会议，通报该起事故情况，深刻汲取事故教训。要强化从业人员的安全生产知识和技能的教育培训，提高全员的安全意识；要制定安全可靠、切实可行的整改方案并严格落实整改，要强化对废弃、停用巷道的安全管理，及时予以封堵；要严格落实顶板分级安全管理制度，全面排查并消除井下顶板安全隐患，认真分析、严格认定井下各巷道的顶板分级，对于Ⅰ、Ⅱ级顶板区域严格落实支护措施，未支护严禁作业；要增设井下临时停用地点的安全警示标志和照明设施，认真排查并及时消除顶板隐患，杜绝生产安全事故发生。 

县应急局要强化对非煤矿山企业的安全监管，督促企业严格落实安全生产主体责任；加强对非煤矿山企业外包队伍施工作业管理，着重排查和治理顶板隐患，确保外包队伍的作业符合安全管理规定，避免类似事故再次发生。 

   七、附件

1.事故现场照片

本溪县小市镇本溪鹏达矿业有限公司 

“6·23”一般冒顶片帮生产安全事故组                         

2025年8月日22

附件1

拍摄日期：2025年6月23日         拍摄者：陈  某