特困人员集中供养审批档案材料一式三份，县（区）民政部门、乡镇人民政府、特困人员供养服务机构各留存一份。三份档案同时包括以下几项内容：

1. 本溪满族自治县特困人员集中供养档案目录

2. 本溪市特困人员集中供养申请表

3. 特困人员集中供养申请书

4. 特困人员集中供养协议书 

5. 特困人员身份证、户口本、城乡合作医疗证、特困供养证、残疾证

6. 二级以上医疗机构体检合格材料。（出具包含血常规、尿常规、肝功、胸透项目的体检报告）

7. 县级民政部门要求的相关材料

8. 备考表

注：申请材料所有需要签字的地方必须为责任人或当事人本人亲自签名、按手印，如有弄虚作假者由其承担一切法律后果。

本溪满族自治县特困人员集中供养档案目录

特困供养人姓名：                特困供养证编号：

特 困 人 员 集 中 供 养 申 请 书

（特困供养服务机构）：

本人是    乡（镇）      村（社区）特困供养人员，于  年  月开始审批为    （城市/农村）特困供养对象，护理等级为    （全自理/半护理/全护理）。

本人现提出申请入住特困供养服务机构集中供养。本人承诺入院后将自觉遵守法律、法规及各项规章制度，服从管理，若违反法律、法规及规章制度由本人承担由此产生的一切后果并接受供养服务机构的处理。

   养员亲属代表：                     申 请 人：   

 申请时间：      年  月  日

入院须知:

1、特困人员及亲属学习养员守则；

2、本人自愿填写“本溪市特困人员集中供养申请表”、“集中供养协议书”；

3、需提供证明及证件:本人户口本、身份证、特困供养证、残疾证、城乡合作医疗证原件、复印件。如本人未能单独立户复印户口本扉页和本人页即可；

4、特困人员审批档案；

5、提供二级以上医疗机构体检合格材料。（出具包含血常规、尿常规、肝功、胸透项目的体检报告）

集 中 供 养 协 议 书

甲方：                     （特困供养服务机构）

乙方：                    乡（镇、街道办事处） 

            乡（镇）             村（居）民委员会

丙方:                  特困供养对象

丁方：                 供养对象亲属代表

为了保障集中供养特困人员的基本生活，根据国务院《社会救助暂行办法》和《本溪市特困人员救助供养实施办法》规定，经县民政部门批准，丙方入住甲方集中供养。为确保特困供养服务机构提供安全、稳定、和谐供养服务环境，明确各方职责，四方同意签订如下协议：

一、甲方（特困供养服务机构）责任、权利和义务：

1、丙方在甲方集中供养期间，丙方为无民事行为能力或者限制民事行为能力时由甲方履行监护职责，担任其监护人；

2、提供基本生活保障。提供符合基本居住条件的住房；提供吃、穿、日常用品等生活照料服务；

3、提供适当的文化、娱乐等活动；

4、提供疾病治疗。全额资助丙方参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，门诊及住院按本市现行的城乡低保医疗救助相关政策执行，按规定享受医疗救助待遇；

5、丙方死亡后由甲方负责办理丧葬事宜，丙方的殡葬费由甲方统筹支配；

6、组织发展院办经济，增强甲方自身发展的活力，努力提高丙方的供养水平和质量。

二、乙方（所在乡镇、街道办事处、村民委员会、居民委员会）义务：

1、支持甲方工作并协助做好丙方的思想工作；

2、妥善做好自愿出院或被甲方退回的丙方的供养工作；

３、丁方与甲方因协议产生纠纷，乙方要负责协助解决。

三、丙方（特困供养人员）义务：

1、遵守法律、法规及甲方的规章制度和管理办法。在供养期间因违反规定或不服从管理造成的一切后果由丙方负责，情节严重、屡教不改的，甲方有权责令其退院；

2、丙方外出请假,回院销假,未经批准私自外出造成的一切后果由丙方负责，甲方概不负责；

3、丙方违反法律、法规或犯罪的，由丙方依法承担法律责任、民事责任和刑事责任。

四、丁方（特困供养对象亲属）义务：

1、丁方需要丙方出院办理事情时，必须经甲方批准，由丁方负责接送并保障丙方安全，丙方在此期间出现的伤亡、走失等由丁方承担全部责任。

2、丙方在院期间如有违反院规，丁方需配合甲方对其进行批评教育，同甲方共同做好丙方思想工作。

五、丙方入院集中供养的前三个月为考查期，如不适应特困供养服务机构集体生活，或因其它原因影响特困供养服务机构正常生活秩序的,甲方有权令丙方退院，由乙方和丁方妥善安排其日常生活，丙方在考查期内的供养标准同其它供养对象相同。

六、协议解除条款

丙方在入住期间有下列情况之一的，甲方有权终止本协议，并通知乙方和丁方接丙方出院。

1、丙方不适应群体生活的；

2、丙方患有传染病、精神类疾病、癫痫病等（因丙、丁方隐瞒实情或暂没出现病情，致使甲方允许丙方入住的，入住后产生的一切后果及民事责任，均由丙、丁方共同承担）；

3、丙方有自杀、自残倾向的；

4、丙方严重违反院内各项规定，不听管理或无理取闹，扰乱正常的生活秩序，打架，骂人等屡次违反且教育无效的；

5、其他原因甲方认为不宜继续集中供养的；

6、如发生战争、自然灾害等不可抗力造成甲方不能履行协议内容。

七、本协议未尽事宜，由甲、乙、丙、丁四方另行协商签订补充协议。

八、本协议一式五份，甲、乙、丙、丁四方各一份，报县民政部门备查一份。本协议自甲、乙、丙、丁四方签字之日起生效。

附《本溪市特困人员集中供养申请表》

甲方：　　              　（盖章）             年　　月　　日

乙方： 　      　乡（镇）（盖章）     　 　　村（居）民委员会（盖章）

镇长：                            村（居）委会主任：

分管镇长：

民政助理（街政办主任）：

年　　月　　日　　　　          年　　月　　日

丙方： 　         特困供养对象（签字并按手印）         年　　月　  日

丁方：我已认真阅读本协议所有条款，自愿履行本协议。对丙方在本协议项下的义务承担连带保证责任。

（签字并按手印）：                                        

                                                      年　　月　  日

                   备   考   表