11月1日，我市开始实施职工医保“门诊共济”保障制度，下一步还将对职工医保个人账户制度进行改革。

为什么要建立职工医保门诊共济保障制度？

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊治小病和购药支出。随着社会的发展，个人账户的局限性逐步凸显，主要表现为共济性不够，身体不好的不够用，身体好的用不上。为进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，切实减轻参保人员日常医药费用负担，国务院办公厅下发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，作出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的部署。

结合实际，我市制定出台了《关于印发本溪市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》和《关于印发本溪市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》，《通知》明确，2022年11月1日起，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，参保人员在定点医疗机构门诊就医购药，可享受医保报销待遇；2023年1月1日起，改革职工医保个人账户制度，实现个人账户家庭成员共享。

新政对门诊报销将产生哪些影响？

在就诊过程中发生的门诊费用，原来基本是靠个人账户解决。本次改革将这些多发病、常见病、慢性病等各类门诊费用、产前检查和计划生育手术、市内急诊抢救留观费用纳入职工医保门诊统筹保障范围，大大提高了门诊共济保障能力。

政策实施后，我市职工门诊统筹医保目录内医疗费用报销比例可达到50%—70%，年度起付标准300元，支付限额为3000元，符合条件的异地安置人员也可享受这一待遇。2022年11-12月起付标准50元，支付限额为500元。

参保人在定点医疗机构门诊持本人社会保障卡或医保电子凭证就医后可即时结算。应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账。应由职工医保个人账户支付的金额，定点医疗机构从个人账户中划扣；个人账户余额不足的，由绑定的家庭成员个人账户支付；仍不足的和自费费用，由职工个人现金支付。

门诊统筹结算公式为：门诊统筹报销金额＝（医疗费总额-自费-乙类自付-起付标准）×报销比例。

报销比例为：实行基本药物管理的基层定点医疗机构、精神病及传染病专科定点医疗机构门诊70%；三级中医和二级及以下定点医院门诊60%；三级综合定点医院门诊，在职职工50%，退休人员55%。

个人账户划入标准会不会产生变化？

2023年1月1日开始，以统账结合模式参加职工医保的在职人员，个人账户由个人缴纳的基本保费划入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；以统账结合模式参加职工医保的退休人员，个人账户按照我市改革当年（2022年）社会平均基本养老金水平的2%额度划入，即按60元/月划入个人账户。以单建统筹基金模式参加职工医保的在职和退休人员，不设立个人账户。

个人账户的新划入额度普遍会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。统筹基金和个人账户结构调整后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，增加了个人账户在家庭成员之间的共济。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

职工及其家庭成员个人账户如何共济？

个人账户资金可以用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内个人自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担的费用；个人账户还可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和“惠辽保”等商业健康保险个人缴费。

职工及其关联的配偶、父母、子女，凭本人的社会保障卡等相关证件在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的合规费用先从本人的个人账户中划扣。本人个人账户不足支付的，由本人关联的家庭成员的个人账户支付；本人关联的家庭成员的个人账户也不足支付的，由本人现金、微信或支付宝等方式支付。

按照省统一部署完成个人账户关联软件系统开发后，市医保部门将统一公布实施开始时间和个人账户关联具体操作流程。请随时关注市医保中心网站、“本溪智慧医保”APP及微信公众号查询进度。