主要项目：

技术水平：

项目持有人：

法定代理人（拟）：

工商注册进度：

法定代理人（拟）联系方式： 固定电话               手机              传真           Email

注册资本（万元）：

初期可实到现金数（万元）：

股本结构中

实物资产（万元）

现金（万元）

技术入股（万元）

其他

股

权

结

构

股东名称

股东比例（%）

职业

（主营业务）

公司任职

安排

毕业院校、专业、学历、学位

其他

项目简介：简要说明来源、可行性简要分析、效益分析以及发展规划等（请附文档）

拟申请入驻期限：自     年     月    日  起至         年     月      日止

初期公司员工人数：

其中常驻园区办公人数：

一年后预计员工数：

其中常驻园区办公人数：

申请办公面积：                   平方米

办公场地特殊要求：

拟用电功率：                             KW

拟用水量：                        吨/月

希望中心提供何种指导和服务（如法律顾问、融资、创业指导、经营培训等）

说明：园区将根据各项目/公司状况等安排对口扶持、调配办公场地、安排各公司入驻

本人、公司所有股东承诺上述提供的材料真实、可靠、承担响应责任、并在入驻后遵循国家法律、接受园区管理、遵循园区规章制度